โควิด ทำวุ่นทั้งลูกค้าและตัวแทน

เริ่ม 15 ก.พ. 2022การปรับเกณฑ์จ่ายชดเชยตามเกณฑ์ผู้ป่วยใน แต่ไม่จ่ายชดเชย Home Isolation 

ประกันโควิด ทำให้วุ่นกันทั้งลูกค้าและตัวแทน หลังมีข่าวว่าสมาคมประกันชีวิตไทย แจงข้อปฏิบัติสำหรับผู้เอาประกันภัยที่ติดเชื้อโควิด-19 ของบริษัทประกันชีวิต จะมีการปรับการเคลมประกันโควิดใหม่ จะจ่ายชดเชยตามเกณฑ์ผู้ป่วยใน แต่ไม่จ่ายชดเชยสำหรับ Home Isolation เริ่ม 15 กุมภาพันธ์ 2565 นี้

ที่มา

3 กุมภาพันธ์ 2565 โพสต์เฟซบุ๊กของ นายบรรยง วิทยวีรศักดิ์ https://web.facebook.com/BanyongWit กูรูวงการประกันชีวิต มีการระบุข้อความไว้ว่า

ป่วยเป็นโควิดต้องมีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์จึงจะเบิกค่ารักษาได้ แหล่งข่าวจากวงการประกันชีวิตแจ้งว่า สมาคมประกันชีวิตไทย ได้ออกแนวปฏิบัติการให้ความคุ้มครองการประกันภัยสุขภาพ สำหรับผู้เอาประกันภัยที่ติดเชื้อโควิด-19 ของบริษัทประกันชีวิต โดยมีเนื้อหาโดยย่อว่า จากนี้ไปบริษัทประกันชีวิตจะให้การชดเชยค่ารักษาพยาบาลและค่าชดเชยรายวันสำหรับผู้เอาประกันที่ป่วยเป็นโควิด ก็ต่อเมื่อมีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์เท่านั้น

เริ่มมีผู้บริหารบริษัทประกันชีวิตบางแห่ง ได้ออกมาแจ้งให้ตัวแทนประกันชีวิตได้รับทราบว่า ..
บริษัทกำลังจะมีการเปลี่ยนแปลงเกี่ยวกับการเบิกค่ารักษาพยาบาลโรคโควิดในเร็ว ๆ นี้

แหล่งข่าวยังแจ้งต่อว่า
การที่บริษัทประกันชีวิต ได้เปลี่ยนแนวปฏิบัติ การให้ความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลสำหรับผู้ป่วยโควิดครั้งนี้ ก็เพื่อให้สอดคล้องกับประกาศของกระทรวงสาธารณสุข เรื่อง แนวทางปฏิบัติสำหรับบุคลากรทางการแพทย์ในการให้คำแนะนำผู้ป่วยและการจัดบริการผู้ป่วยโควิด-19 แบบ Home Isolation ฉบับปรับปรุง เมื่อวันที่ 4 มกราคม 2565

ซึ่งประกาศของกระทรวงสาธารณสุขฉบับนี้ ได้กำหนดแนวทางปฏิบัติให้ผู้ติดเชื้อที่ไม่แสดงอาการ หรือมีอาการเพียงเล็กน้อย ให้กักตัวที่บ้าน (Home Isolation) ส่วนผู้ป่วยที่จะเข้ารักษาเป็น ผู้ป่วยใน ในโรงพยาบาลนั้น จะต้องมีความจำเป็นทางการแพทย์และมาตรฐานทางการแพทย์ ตามหลักเกณฑ์ของกระทรวงสาธารณสุข ข้อใดข้อหนึ่ง ดังต่อไปนี้
1. เมื่อมีอาการไข้สูงกว่า 39 องศาเซลเซียส ระยะเวลานานกว่า 24 ชั่วโมง
2. หายใจเร็วกว่า 25 ครั้ง ต่อนาทีในผู้ใหญ่
3. Oxygen Saturation < 94%
4. โรคประจำตัวที่มีการเปลี่ยนแปลง หรือจำเป็นต้องติดตามอาการอย่างใกล้ชิด ตามดุลยพินิจของแพทย์
5. สำหรับในเด็ก หากมีอาการหายใจลำบาก ซึมลง ดื่มนมหรือทานอาหารน้อยลง

โดยสมาคมประกันชีวิตไทย ได้ยกเหตุผลว่า ..
ในระยะเวลาอันใกล้ การติดเชื้อไวโควิด-19 จะกลายสภาพเป็นเหมือน โรคประจำถิ่น เช่นเดียวกับ โรคไข้หวัดใหญ่ ซึ่งกระบวนการดูแลรักษาจะเปลี่ยนแปลงไป ไม่จำเป็นต้องเข้ารับการรักษาเป็นผู้ป่วยในอีกต่อไป และผู้เข้ารับการรักษาใน Hospitel ส่วนใหญ่เป็นผู้ป่วยกลุ่มสีเขียวที่ไม่มีอาการหรือมีอาการเพียงเล็กน้อย ดังนั้น การรักษาใน Hospitel เป็นเพียงการแยกกักตัว (isolation) ซึ่งไม่ควรถือว่าเป็นการเข้าพักรักษาตัวในรพ. (admit) ตามนิยามเดิม
 
สมาคมจึงขอให้บริษัทประกันชีวิตที่เป็นสมาชิก ได้เตรียมความพร้อมในการสื่อสารภายในบริษัทและโรงพยาบาลคู่สัญญา เพื่อใช้เป็นแนวทางปฏิบัติในการรักษาพยาบาลแบบ ผู้ป่วยใน และสัญญาเพิ่มเติมค่าชดเซยรายได้จากการนอนพักรักษาตัวในโรงพยาบาล (ถ้ามี) ให้สอดคล้องตามหลักเกณฑ์ของกระทรวงสาธารณสุขดังกล่าว โดยจะเริ่มใช้แนวปฏิบัตินี้พร้อมกันทั้งธุรกิจ ตั้งแต่วันที่ 15 กุมภาพันธ์ 2565 เป็นต้นไป

สรุปคือ ..
ผู้เอาประกันภัยที่ป่วยเป็นโรคโควิด จะเบิกค่ารักษาพยาบาลและเงินชดเชยรายได้จากการนอนโรงพยาบาลหรือฮอสพิเทลได้ ต้องมีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ข้อใดข้อหนึ่งใน 5 ข้อ เท่านั้น ถ้าไม่มีอาการหรือมีอาการน้อย ต้องใช้วิธีกักตัวที่บ้าน (home isolation) จะเบิกค่ารักษาจากบริษัทไม่ได้
ตัวแทนประกันชีวิตจึงต้องเร่งทำความเข้าใจ และชี้แจงให้ลูกค้าเข้าใจในเงื่อนไขก่อนตัดสินใจเข้ารับการรักษาในรพ.หรือฮอสพิเทลต่อไป
หมายเหตุ : ถ้าโรงพยาบาลยังรับเข้าแอดมิททั้งที่ไม่มีอาการหรือมีอาการน้อย ผู้เอาประกันอาจต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายเองทั้งหมด

home isolate
https://covid19.dms.go.th/backend/Content/Content_File/Covid_Health/Attach/25650105180407PM_80%E0%B8%9B%E0%B8%B5HomeIso.pdf

อินชัวรันส์ไทยดอทเน็ต เราพบว่า ข้อกฏหมายมีเขียนไว้ เรื่องการตีความสัญญา

สัญญาประกันภัย ต้องตีความโดยเคร่งครัด (ไม่สามารถตีความอย่างขยายความ) เนื่องจาก คู่สัญญาไม่ได้มีโอกาสเข้ามาร่วมร่างสร้างเงื่อนไขสัญญา และ ต้องตีความในทางที่เป็นคุณต่อคู่สัญญา (ปพพ11) และ การตีความ #ข้อยกเว้น มีหลักว่า ต้องตีความโดยเคร่งครัด

กรมธรรม์เป็นสัญญาระหว่างบริษัทประกันกับลูกค้า และต้องยึดถือเงื่อนไขในสัญญาเป็นเกณฑ์ในการจ่ายค่าสินไหม ไม่อาจแปรเป็นอื่นได้ถ้าคู่สัญญาไม่ยินยอม

เงื่อนไขที่เพิ่มมาภายหลัง หากจะมีต้องไม่ริดรอนสิทธิเดิมของคู่สัญญา ซึ่งบริษัทประกันสามารถใครได้เพราะคู่สัญญายินดีอยู่แล้วหากจะเป็นประโยชน์ แต่หากเล่นไข่ที่เพิ่มเข้ามาภายหลังเป็นคุณกับบริษัทประกันเองแบบนี้ผิดหลักกฎหมาย ซึ่งมีศักดิ์ใหญ่กว่าสัญญาประกันภัย อันหนึ่งสัญญาประกันภัยไม่อาจขัดแย้งกับกฎหมายได้

ก็ต้องไปดูกันว่าเมื่อถึงตอนนั้นเกิดกรณีอย่างที่ว่านี้ขึ้นมา เช่นผู้เอาประกันไปนอนโรงพยาบาลเพื่อรักษาโควิค และไม่ผ่านเกณฑ์ 1 ใน 5 ถือว่ามานี้ และโรงพยาบาลก็รับเข้าแอดมิด จะเกิดอะไรขึ้น? บริษัทประกันจะแก้เกมยังไง? ยกเลิกสัญญากับโรงพยาบาลนั้นหรือไม่? ด้วยเหตุผลการให้แอดมิดโดยไม่มีความจำเป็น หรือที่เรียกกันว่าความจำเป็นทางการแพทย์ ซึ่งประเด็นดังกล่าวก็อาจมีให้เห็นก่อนหน้าที่จะมีการระบาดของไวรัสโควิดด้วยซ้ำ เช่นผู้เอาประกันไปขอโรงพยาบาลเพื่อนอนรักษาตัวด้วยอาการที่ไม่มีความจำเป็น ต้องนอนรักษาตัว อาจจะเป็นโรคหวัด ปวดหัวตัวร้อน ซึ่งก็นอนรักษาตัวโรงพยาบาลได้ คำถามคือโควิคร้ายแรงน้อยกว่าโรคหวัดเหล่านั้นหรือไม่? สำหรับเรื่องของมโนธรรมจริยธรรมความเห็นอกเห็นใจ ถ้าเรื่องนี้จะมีก็ควรจะมีกับบริษัทประกันภัยที่มีธรรมาภิบาลมีมโนธรรมจริยธรรมและเป็นบริษัทประกันภัยที่ดีบางทีน่าจะเป็นเรื่องที่เหมาะสมก็เป็นได้

อีกกรณีหนึ่งที่อาจเป็นไปได้บริษัทประกันอาจยกเงื่อนไขเรื่องการเคลมที่ไม่เหมาะสม หรืออาจถึงขั้นฉ้อฉล ที่เรียกว่าฉ้อฉลประกันภัย ซึ่งอาจจะมีกฎระเบียบที่ใช้ในการต่อสู้ก็อาจเป็นได้