เกณฑ์5ข้อ เคลมโควิด

• สธ จัดทำ แนวทางปฏิบัติสำหรับบุคลากรทางการแพทย์ฯ มีเกณฑ์ 5 ข้อในการส่งต่อผู้ป่วยเข้าโรงพยาบาล กรณีรักษาผู้ป่วย covid (😐)
• คปภ ใช้ เกณฑ์ของ สธ ในการเคลมโควิด (เกณฑ์การนำส่งต่อผู้ป่วยเข้าโรงพยาบาล5ข้อ😆)
• สมาคมประกันชีวิต ใช้โอกาสนี้ แจ้งไปยัง บริษัทประกันชีวิตที่เป็นสมาชิก ให้ใช้ข้อมูลนี้ปรับการจ่ายเคลม (😊)
• บริษัทประกันชีวิตที่เป็นสมาชิก ขานรับ (😘)
• ตัวแทนประกันชีวิต (🤯) และ ลูกค้าประกันชีวิต (🤬)
• กรมการแพทย์ ส่งเรื่องนี้ถึง สธ (😱)
• สธ.ท้วงคปภ. เบรกเกณฑ์ใหม่ประกัน ยันโควิดรักษาที่บ้านเป็น “ผู้ป่วยใน” (😠)
• คปภ ตีความ (😜)
• คปภ ประชุม 4 ฝ่าย ออกมา จ่ายแค่ 12,000 กรณี ไม่ได้นอนโรงพยาบาล(😏) อ่านต่อ

4.1.2022 แนวทางปฏิบัติสำหรับบุคลากรทางการแพทย์ ในการให้คำแนะนำผู้ป่วยและการจัดบริการผู้ป่วยโควิด-19 แบบ Home Isolation ฉบับปรับปรุง วันที่ 4 มกราคม พ.ศ. 2565

กระทรวงสาธารณสุขร่วมกับหน่วยงานภาคีที่เกี่ยวข้อง ได้จัดทำ แนวทางปฏิบัติสำหรับบุคลากรทางการแพทย์ ในการให้คำแนะนำผู้ป่วยและการจัดบริการผู้ป่วยโควิด-19 แบบ HOME ISOLATION ฉบับปรับปรุง วันที่ 4 มกราคม พ.ศ. 2565 เพื่อให้การดำเนินงานในการดูแลผู้ป่วยโควิด-19 โดยการแยกกักตัวที่บ้านแบบ Home Isolation เป็นไปอย่างมีคุณภาพ และ มีประสิทธิภาพ โดยนำบทเรียน จากการระบาดในช่วงที่ผ่านมาเป็นแนวทางในการปรับปรุง และได้นำขึ้นเผยแพร่ไว้บนเว็บไซต์กรมการแพทย์ (https://covid19.dms.go.th/)

เกณฑ์ในการนำส่งต่อผู้ป่วยเข้าโรงพยาบาล
1) เมื่อมีอาการไข้สูงกว่า 39 องศาเซลเซียส ระยะเวลานานกว่า 24 ชั่วโมง
2) หายใจเร็วกว่า 25 ครั้ง ต่อนาทีในผู้ใหญ่
3) Oxygen Saturation < 94%
4) โรคประจำตัวที่มีการเปลี่ยนแปลง หรือจำเป็นต้องติดตามอาการอย่างใกล้ชิด ตามดุลยพินิจของแพทย์
5) สำหรับในเด็ก หากมีอาการหายใจลำบาก ซึมลง ดื่มนมหรือทานอาหารน้อยลง

7.2.2022 คปภ. แจงชัดปรับเงื่อนไขเคลมโควิด ต้องเข้า 5 เงื่อนไขสธ.
คปภ.แจงชัด การปรับเงื่อนไขเคลมโควิด กรณี “ค่ารักษาพยาบาล-ชดเชยรายวัน” ผู้ติดเชื้อจะต้องเข้า 5 เงื่อนไขใหม่ของสธ. หรือตามคำวินัจฉัยแพทย์เท่านั้น คนที่ติดนะแต่ไม่แสดงออกอดได้  ย้ำประกันเจอจ่ายจบ ไม่เกี่ยวกัน ติดปุ้บยังได้รับปั้บตามเงื่อนไขเหมือนเดิม

นายอาภากร ปานเลิศ ผู้ช่วยเลขาธิการสายกำกับ สำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.)
เปิดเผยถึง กรณีสมาคมประกันชีวิตไทย ได้ออกแนวปฏิบัติการให้ความคุ้มครองการประกันสุขภาพ สำหรับผู้เอาประกันที่ติดเชื้อโควิดใหม่ มีผลตั้งแต่ 15 ก.พ.2565 ว่า …
การออกแนวปฏิบัติดังกล่าวเพื่อให้สอดคล้องกับแนวทางปฏิบัติทางการแพทย์ในการดูแลผู้ป่วยโควิด รูปแบบผู้ป่วยในของกระทรวงสาธารณสุข ที่เพิ่งปรับปรุงใหม่ไปเมื่อ 4 ม.ค.65 ซึ่งจะส่งผลให้เงื่อนไขการจ่ายเคลมค่ารักษาพยาบาล และค่าชดเชยรายวันสำหรับผู้ป่วยโควิดปรับเปลี่ยนไปด้วย

ทั้งนี้ เดิมหากติดเชื้อโควิดจะถือเป็นผู้ป่วยในทั้งหมด ซึ่งจะมีสิทธิได้รับเคลมค่ารักษาพยาบาล และค่าชดเชยรายวันตามเงื่อนไข แต่ในเมื่อปัจจุบันกระทรวงสาธารณะได้กำหนดเงื่อนไขการเป็นผู้ป่วยในสำหรับผู้ติดเชื้อโควิดใหม่
ดังนั้นผู้ที่จะได้รับเคลมค่ารักษาพยาบาลระยะต่อไป จะต้องมีอาการตามที่สาธารณสุขกำหนด ได้แก่
1.มีอาการไข้สูงกว่า 39 องศาเซลเซียส นานกว่า 24 ชั่วโมง
2.ผู้ใหญ่หายใจเร็วกว่า 25 ครั้งต่อนาที
3.มีความเข้มขนของออกซิเจนในเลือดน้อยกว่า 94%
4.มีโรคประจำตัวที่มีการเปลี่ยนแปลง หรือจำเป็นต้องติดตามอาการอย่างใกล้ชิดตามดุลยพินิจของแพทย์ 
5.สำหรับในเด็กหากมีอาการหายใจลำบาก ซึมลง ดื่มนมหรือทานอาหารน้อยลง จึงจะมีสิทธิได้รับการเคลมค่ารักษา หรือค่าชดเชย 

นายอาภากรกล่าวว่า…
กรณีผู้ติดเชื้อโควิด ที่ไม่มีอาการ หรือมีอาการไม่รุนแรง แม้จะมีการพักรักษาตัวในโรงพยาบาล ฮอสปิเทล โฮมไอโซเลชัน โดยแพทย์ไม่ได้วินิจฉัยถึงความจำเป็น ก็จะไม่ได้รับความคุ้มครองค่ารักษา และค่าชดเชยรายวัน ยกเว้นกรณีที่อยู่นอกเหนือเงื่อนไข 5 ข้อที่กำหนด หากแพทย์วินิจฉัยว่ามีความจำเป็นต้องรักษาอาการ ก็มีสิทธิรับความคุ้มครองได้อยู่

การปรับแนวทางปฏิบัติทางการแพทย์ของสาธารณสุขครั้งนี้ จะครอบคลุมเฉพาะกรมธรรม์ประกันโควิด และประกันสุขภาพ ของบริษัทประกันชีวิตและวินาศภัย ที่ให้ความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยใน และค่าชดเชยรายวันเท่านั้น ไม่เกี่ยวข้องกับประกันโควิดเจอจ่ายจบ ซึ่งในส่วนประกันโควิดเจอจ่ายจบ ยังคงเรียกเคลมได้ตามเดิม เพียงแค่มีผลตรวจพบเชื้อโควิด ด้วยวิธีอาร์ที-พีซีอาร์ จากโรงพยาบาลหรือสถานพยาบาลที่ได้รับรองจากกรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ ก็สามารถนำหลักฐานมาแจ้งเคลมกับบริษัทประกันได้

“ปกติบริษัทประกันภัยจะใช้แนวทางปฏิบัติทางการแพทย์ของสาธารณสุข  ยึดเป็นแนวทาง กำหนดเงื่อนไขความคุ้มครองอยู่แล้ว ดังนั้นเมื่อแนวทางจากสาธารณสุขเปลี่ยนไป เงื่อนไขความคุ้มครองของบริษัทประกันต้องปรับเปลี่ยนตาม จึงไม่ใช่เป็นเหตุมาจากบริษัทประกันปรับเปลี่ยนแต่อย่างใด เช่น ก่อนหน้านี้กระทรวงสาธารณสุข เคยกำหนดไว้ผู้ติดเชื้อโควิดจะต้องเข้ารักษาเป็นผู้ป่วยในทั้งหมด ก็เท่ากับว่าผู้ติดเชื้อจะได้รับความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาล และค่าชดเชยทันที แต่ปัจจุบันเมื่อเงื่อนไขเปลี่ยนใหม่ สิทธิในการเคลมค่ารักษาผู้ป่วยในต้องเปลี่ยนไปด้วย”  

source : https://www.bangkokbiznews.com/business/987056

5.2.2022 สมาคมประกันชีวิต รื้อเกณฑ์เบิกค่ารักษาป่วยโควิด ลูกค้า-ตัวแทนวุ่น เริ่ม15.2.2022

ลูกค้าและตัวแทนประกันชีวิตวุ่น! สมาคมประกันชีวิตไทย รื้อแนวปฏิบัติใหม่ เบิกค่ารักษาผู้ป่วยใน-ค่าชดเชยรายได้” ในโรงพยาบาล-ฮอลพิเทล กรณีป่วยโควิด-19 ต้องมี 1 ใน 5 ข้อบ่งชี้ทางการแพทย์​ ตามหลักปฎิบัติกระทรวงสาธารณสุข
วันที่ 4 กุมภาพันธ์ 2565 นายบรรยง วิทยวีรศักดิ์ กูรูวงการประกันชีวิต โพสต์เฟซบุ๊กส่วนตัวว่า งานเข้า ป่วยเป็นโควิด ต้องมีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ จึงจะเบิกค่ารักษาได้

อ้างอิงแหล่งข่าวจากวงการประกันชีวิตแจ้งว่า สมาคมประกันชีวิตไทย ได้ออกแนวปฏิบัติการให้ความคุ้มครองการประกันสุขภาพ สำหรับผู้เอาประกันภัยที่ติดเชื้อโควิด-19 ของบริษัทประกันชีวิต โดยมีเนื้อหาโดยย่อว่า จากนี้ไป บริษัทประกันชีวิตจะให้การชดเชยค่ารักษาพยาบาลและค่าชดเชยรายวันสำหรับผู้เอาประกันที่ป่วยเป็นโควิด ก็ต่อเมื่อมีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์เท่านั้น
วานนี้ เริ่มมีผู้บริหารบริษัทประกันชีวิตบางแห่ง ได้ออกมาแจ้งให้ตัวแทนประกันชีวิตได้รับทราบว่า บริษัทกำลังจะมีการเปลี่ยนแปลงเกี่ยวกับการเบิกค่ารักษาพยาบาลโรคโควิดในเร็วๆ นี้
แหล่งข่าวยังแจ้งต่อว่า การที่บริษัทประกันชีวิต ได้เปลี่ยนแนวปฏิบัติ การให้ความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลสำหรับผู้ป่วยโควิดครั้งนี้ ก็เพื่อให้สอดคล้องกับประกาศของกระทรวงสาธารณสุข เรื่อง แนวทางปฏิบัติสำหรับบุคลากรทางการแพทย์ในการให้คำแนะนำผู้ป่วยและการจัดบริการผู้ป่วยโควิด-19 แบบ Home Isolation ฉบับปรับปรุง เมื่อวันที่ 4 มกราคม 2565
ขณะประกาศของกระทรวงสาธารณสุขฉบับนี้ ได้กำหนดแนวทางปฏิบัติให้ผู้ติดเชื้อที่ไม่แสดงอาการ หรือมีอาการเพียงเล็กน้อย ให้กักตัวที่บ้าน (Home Isolation) ส่วนผู้ป่วยที่จะเข้ารักษาเป็น “ผู้ป่วยใน” ในโรงพยาบาลนั้น จะต้องมีความจำเป็นทางการแพทย์และมาตรฐานทางการแพทย์ ตามหลักเกณฑ์ของกระทรวงสาธารณสุข “ข้อใดข้อหนึ่ง” ดังต่อไปนี้
เมื่อมีอาการไข้สูงกว่า 39 องศาเซลเซียส ระยะเวลานานกว่า 24 ชั่วโมง
หายใจเร็วกว่า 25 ครั้ง ต่อนาทีในผู้ใหญ่
Oxygen Saturation < 94%
โรคประจำตัวที่มีการเปลี่ยนแปลง หรือจำเป็นต้องติดตามอาการอย่างใกล้ชิด ตามดุลยพินิจของแพทย์
สำหรับในเด็ก หากมีอาการหายใจลำบาก ซึมลง ดื่มนมหรือทานอาหารน้อยลง

สมาคมประกันชีวิตไทย ได้ยกเหตุผลว่า ในระยะเวลาอันใกล้ การติดเชื้อโควิด-19 จะกลายสภาพเป็นเหมือน “โรคประจำถิ่น” เช่นเดียวกับ โรคไข้หวัดใหญ่ ซึ่งกระบวนการดูแลรักษาจะเปลี่ยนแปลงไป ไม่จำเป็นต้องเข้ารับการรักษาเป็นผู้ป่วยในอีกต่อไป และผู้เข้ารับการรักษาใน Hospitel ส่วนใหญ่เป็นผู้ป่วยกลุ่มสีเขียวที่ไม่มีอาการหรือมีอาการเพียงเล็กน้อย

ดังนั้น การรักษาใน Hospitel เป็นเพียงการแยกกักตัว (isolation) ซึ่งไม่ควรถือว่าเป็นการเข้าพักรักษาตัวในโรงพยาบาล (admit)ตามนิยามเดิม
สมาคมจึงขอให้บริษัทประกันชีวิตที่เป็นสมาชิก ได้เตรียมความพร้อมในการสื่อสารภายในบริษัทและโรงพยาบาลคู่สัญญา เพื่อใช้เป็นแนวทางปฏิบัติในการรักษาพยาบาลแบบ “ผู้ป่วยใน” และสัญญาเพิ่มเติมค่าชดเชยรายได้จากการนอนพักรักษาตัวในโรงพยาบาล (ถ้ามี) ให้สอดคล้องตามหลักเกณฑ์ของกระทรวงสาธารณสุขดังกล่าว
โดยจะเริ่มใช้แนวปฏิบัตินี้พร้อมกันทั้งธุรกิจ ตั้งแต่วันที่ 15 กุมภาพันธ์ 2565 เป็นต้นไป

สรุปคือ ผู้เอาประกันภัยที่ป่วยเป็นโรคโควิด จะเบิกค่ารักษาพยาบาลและเงินชดเชยรายได้จากการนอนโรงพยาบาลหรือฮอสพิเทลได้นั้น ต้องมีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ข้อใดข้อหนึ่งใน 5 ข้อ ข้างต้นเท่านั้น ถ้าไม่มีอาการหรือมีอาการน้อย ต้องใช้วิธีกักตัวที่บ้านเอง (home isolation) ซึ่งจะเบิกค่ารักษาจากบริษัทไม่ได้
ตัวแทนประกันชีวิตจึงต้องเร่งทำความเข้าใจ และชี้แจงให้ลูกค้าเข้าใจในเงื่อนไขก่อนตัดสินใจเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลหรือฮอสพิเทลต่อไป
หมายเหตุ : ถ้าโรงพยาบาลยังรับเข้าแอดมิททั้งที่ไม่มีอาการหรือมีอาการน้อย ผู้เอาประกันอาจต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายเองทั้งหมด
https://www.prachachat.net/finance/news-858672

8.2.2022 สมาคมประกันชีวิตไทย ชี้แจงข้อเท็จจริง กรณีหลักเกณฑ์การเบิกจ่ายสำหรับผู้ติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (Coronavirus Disease 2019 Covid 19) ของภาคธุรกิจประกันชีวิต รายละเอียดดังต่อไปนี้

การให้ความคุ้มครองตามสัญญาเพิ่มเติมการประกันภัยสุขภาพ
สัญญาเพิ่มเติมการประกันภัยสุขภาพ เป็นสัญญาที่ให้ความคุ้มครองการรักษาแบบ “ผู้ป่วยใน” หรือ “ผู้ป่วยนอก”
“ผู้ป่วยใน” หมายถึง ผู้ป่วยที่มีความจำเป็นทางการแพทย์ต้องเข้าพักรักษาตัวในโรงพยาบาล เพื่อการรักษาพยาบาลการบาดเจ็บหรือการป่วย “ผู้ป่วยนอก” หมายถึง ผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาพยาบาลที่ไม่มีความจำเป็นทางการแพทย์ต้องเข้าพักรักษาเป็นผู้ป่วยใน
ที่ผ่านมาภาคธุรกิจประกันชีวิตได้ให้ความร่วมมือในการดูแลเยียวยาผู้ป่วยติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) โดยขยายความคุ้มครองเพิ่มเติมออกไปมากกว่าเงื่อนไขในกรมธรรม์ เช่น การจ่ายค่ารักษาพยาบาลในหอผู้ป่วยเฉพาะกิจ (Hospitel) หรือโรงพยาบาลสนาม หรือการจ่ายค่ารักษาพยาบาลแบบ Home Isolation หรือแบบ Community Isolation ซึ่งเป็นการหารือร่วมกันระหว่างภาคธุรกิจและสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (สำนักงาน คปภ.) จึงมีการออกคำสั่งอนุโลมให้บริษัทจ่ายความคุ้มครอง เพื่อรองรับสถานการณ์การแพร่ระบาดของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) โดยบริษัทประกันชีวิตไม่ได้คิดเบี้ยประกันภัยเพิ่มเติม
 
ผู้ติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) มีทั้งผู้ติดเชื้อที่มีอาการรุนแรง หรือมีอาการเพียงเล็กน้อย หรือผู้ติดเชื้อที่ไม่แสดงอาการ ซึ่งอาจจะเป็น “ผู้ป่วยใน” หรือ “ผู้ป่วยนอก” ตามเงื่อนไขสัญญาเพิ่มเติมการประกันภัยสุขภาพ และแนวทางการรักษามีการพัฒนาอย่างต่อเนื่อง ตามแนวทางปฏิบัติของกระทรวงสาธารณสุขที่ได้ออกมาตรฐานทางการแพทย์ในการรักษาตามสภาวการณ์ของโรคในแต่ละช่วงเวลา ซึ่งปัจจุบันกระทรวงสาธารณสุขได้กำหนดแนวปฏิบัติการรับผู้ป่วยติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ที่จะเข้าเป็น “ผู้ป่วยใน” ในโรงพยาบาล จะต้องมีความจำเป็นทางการแพทย์และมาตรฐานทางการแพทย์ ตามหลักเกณฑ์ของกระทรวงสาธารณสุข “ข้อใดข้อหนึ่ง” ดังนี้
1. เมื่อมีอาการไข้สูงกว่า 39 องศาเซลเซียส ระยะเวลานานกว่า 24 ชั่วโมง
2. หายใจเร็วกว่า 25 ครั้ง ต่อนาทีในผู้ใหญ่
3. Oxygen Saturation < 94%
4. โรคประจำตัวที่มีการเปลี่ยนแปลง หรือจำเป็นต้องติดตามอาการอย่างใกล้ชิด ตามดุลยพินิจของแพทย์
5. สำหรับในเด็ก หากมีอาการหายใจลำบาก ซึมลง ดื่มนมหรือทานอาหารน้อยลง
 
ทั้งนี้ภาคธุรกิจประกันชีวิตได้ให้คุ้มครองตามเงื่อนไขของสัญญาเพิ่มเติมการประกันภัยสุขภาพ และแนวทางของกระทรวงสาธารณสุขมาโดยตลอด เมื่อมีการเปลี่ยนแปลงแนวทางการรักษาผู้ติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ตามสถานการณ์ที่เปลี่ยนแปลงไป ภาคธุรกิจประกันชีวิตจึงได้หารือร่วมกันเกี่ยวกับแนวทางปฏิบัติเพื่อปรับปรุงเพิ่มเติมไม่ให้เกิดความสับสนของผู้ปฏิบัติงานที่เกี่ยวข้อง และการพิจารณาจ่ายค่าสินไหมทดแทน ยังคงปฏิบัติเป็นไปตามเงื่อนไขของสัญญาทุกประการ โดยไม่ได้กระทบกระเทือนต่อสิทธิเรียกร้อง หรือลดทอนสิทธิประโยชน์ของผู้เอาประกันภัยแต่อย่างใด
 
การเรียกร้องผลประโยชน์ค่าชดเชยรายวันจากการนอนพักรักษาตัวในโรงพยาบาล (Hospital Benefit : HB)
ตามเงื่อนไขของสัญญาเพิ่มเติมค่าชดเชยรายวันจากการนอนพักรักษาตัวในโรงพยาบาล (Hospital Benefit : HB) ภาคธุรกิจประกันชีวิตจะจ่ายผลประโยชน์ค่าชดเชยรายวันจากการนอนพักรักษาตัวในโรงพยาบาล ให้แก่ผู้เอาประกันภัยที่เข้ารักษาตัวเป็นผู้ป่วยในที่มีความจำเป็นทางการแพทย์ต้องเข้าพักรักษาตัวในโรงพยาบาล เพื่อการรักษาพยาบาลการบาดเจ็บหรือการป่วย เท่านั้น ไม่ครอบคลุมการขาดรายได้จากการพักฟื้น หรือการกักตัว
จากสถานการณ์การแพร่ระบาดของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ภาคธุรกิจประกันชีวิต ได้มีการอนุโลมจ่ายค่าชดเชยรายวันจากการนอนพักรักษาตัวในโรงพยาบาล รวมไปถึงผู้ป่วยที่มีความจำเป็นทางการแพทย์ต้องเข้าพักรักษาตัวในหอผู้ป่วยเฉพาะกิจ (Hospitel) หรือโรงพยาบาลสนาม (Field Hospital) ด้วย จนถึงปัจจุบัน โดยบริษัทประกันชีวิตไม่ได้คิดเบี้ยประกันภัยเพิ่มเติม

ค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลผู้ป่วยติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19)
ค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลผู้ป่วยติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ปกติภาครัฐเป็นผู้รับผิดชอบ แต่หากผู้ป่วยรายใดมีประกันสุขภาพกับบริษัทประกันชีวิต บริษัทประกันชีวิตจะเป็นผู้รับผิดชอบค่าใช้จ่ายเป็นลำดับแรกตามที่โรงพยาบาลที่ทำการรักษาเรียกเก็บตามผลประโยชน์ที่ระบุไว้ในกรมธรรม์ ทั้งนี้ เป็นไปตามมติคณะรัฐมนตรี เมื่อวันที่ 31 มีนาคม 2563
สมาคมประกันชีวิตไทย
7 กุมภาพันธ์ 2565
https://www.tlaa.org/page_bx.php?cid=23&cno=1384&cno2=&show=0

14.2.2022 ด่วนที่สุด กรมการแพทย์แจงเกณฑ์ใหม่ ผู้ป่วยกักตัวที่บ้าน เคลมโควิด

อธิบดีกรมการแพทย์ส่งหนังสือด่วนที่สุดถึงปลัดกระทรวงสาธารณสุข แสดงความเห็นเรื่องหลักเกณฑ์เคลมประกันโควิดใหม่ของสมาคมประกันชีวิตไทย 

14 กุมภาพันธ์ 2565 นายสมศักดิ์ อรรฆศิลป์ อธิบดีกรมการแพทย์ ส่งบันทึกข้อความด่วนที่สุด ถึง ปลัดกระทรวงสาธารณสุข (ผ่านกองกฎหมาย) เรื่อง รายงานความเห็นต่อหนังสือสมาคมประกันชีวิตไทย สาระสำคัญระบุว่า ด้วยมีหนังสือของสมาคมประกันชีวิตไทย แจ้งแนวปฏิบัติการให้ความคุ้มครองตามสัญญาประกันสุขภาพ สำหรับผู้เอาประกันภัยที่ติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 ของบริษัทประกันชีวิตว่า

แนวทางการรักษาไม่จำเป็นต้องเข้ารับการรักษาเป็น “ผู้ป่วยใน” ผู้ติดเชื้อที่ไม่แสดงอาการ หรือ มีอาการเพียงเล็กน้อยให้กักตัวที่บ้าน
ซึ่งข้อความในหนังสือดังกล่าวส่งผลกระทบให้สถานพยาบาลเอกชนปฏิเสธการรับผู้ป่วย และส่งต่อให้โรงพยาบาลของรัฐทำการรักษา และอาจส่งผลให้บริษัทประกันชีวิตหลายแห่งไม่จ่ายค่ารักษาพยาบาลหรือค่าชดใช้รายได้ตามกรมธรรม์ประกันชีวิต
กรมการแพทย์ได้พิจารณาและร่วมมือกันหารือกับผู้แทนสำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข ผู้แทนกรมสนับสนุนบริการสุขภาพ และผู้แทนกรมควบคุมโรค เมื่อวันที่ 9 กุมภาพันธ์ 2565 ได้ข้อสรุปร่วมกัน ดังนี้
1.ตามแนวปฏิบัติการให้ความคุ้มครองตามสัญญาประกันสุขภาพ ของสมาคมประกันชีวิตไทย มีข้อความไม่สอดคล้องกับแนวทางปฏิบัติที่หน่วยงานของกระทรวงสาธารณสุขกำหนด ได้แก่ การกลายสภาพเป็นโรคประจำถิ่น การแยกกักตัว และแนวทางการส่งต่อผู้ป่วยแยกกักตัวเข้าโรงพยาบาล
2.ตามแนวทางปฏิบัติที่หน่วยงานของกระทรวงสาธารณสุขที่กล่าวในข้อ 1 โรคติดเขื้อโควิด-19 ถือเป็นโรคติดต่ออันตราย โดยให้แยกกักตัวผู้ป่วยยืนยัน และ Home Isolation เป็นแนวทางหลักในการดูแลผู้ป่วยที่อยู่ในช่วงระยะที่แพร่เชื้อได้ มีความจำเป็นที่จะต้องให้ผู้ป่วยแยกจากคนอื่น และแพทย์เห็นว่าสามารถดูแลรักษาที่บ้านได้โดยมีกระกระทรวง ประกาศกระทรวง คำสั่งของหน่วยที่เกี่ยวข้อง ได้แก่
2.1 ประกาศกระทรวงสาธารณสุข เรื่อง สถานพยาบาลอื่นซึ่งได้รับยกเว้นไม่ต้องอยู่ในบังคับตามกฎหมายว่าด้วยสถานพยาบาล เฉพาะผู้ป่วยโรคติดต่ออันตรายตามกฎหมายว่าด้วยโรคติดต่อ กรณีโรคโควิด-19 ณ ที่พำนักของผุ้ป่วย เป็นการชั่วคราว กำหนด “สถานพยาบาล ณ ที่พำนักของผู้ป่วย” ถือว่าเป็นผู้ป่วยของสถานพยาบาล ซึ่งรวมถึง Home Isolation ได้แก่ บ้านหรือที่พักอาศัยของผู้ป่วยโรคติดต่ออันตรายตามกฎมายว่าด้วยโรคติดต่อกรณีโรคโควิด-19

2.2 กฎกระทรวงว่าด้วยการจัดให้มีและรายงาน หลักฐานเกี่ยวกับผู้ประกอบวิชาชีพในสถานพยาบาลและผู้ป่วย และเอกสารอื่นที่เกี่ยวกับการรักษาพยาบาล พ.ศ.2554 กำหนดนิยม “ผู้ป่วยใน” หมายความว่า ผู้ป่วยซึ่งมารับการรักษาพยาบาลโดยผู้ประกอบวิชาชีพ ผู้ให้การรักษาพยาบาลสัง่ให้รับไว้ เพื่อให้อยู่พักรักษาในสถานพยาบลา และได้รับการลงทะเบียนเป็นผู้ป่วย
2.3 สำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) มีคำสั่งนายทะเบียนที่ 43/2564 สั่ง ณ วันที่ 29 กรกฎาคม 2564 เรื่อง การจ่ายค่ารักษาพยาบาลตามกรมธรรมืประกันภัยสำหรับผู้เอาประกันภัยที่ติดโควิด-19 และได้เข้ารับการดูแลรักษาแบบ Home Isolation หรือแบบ Community Isolation สำหรับบริษัทประกันชีวิตข้อ 4 ให้บริษัทจ่ายค่ารักษาพยาบาลสำหรับผู้เอาประกันภัยที่ติดเชื้อโควิด-19 ซึ่งมีการดูแลรักษาแบบ Home Isolation หรือการดูแลรักษาแบบ Community Isolation แต่อย่างไรก็ดี คำสั่งดังกล่าวจะมีผลกับสิทธิเรียกร้องตามกรมธรรม์ประกันภัยที่ออกให้แก่ผู้เอาประกันภัยที่ทำขึ้นก่อนหรือในวันที่ 30 กันยายน 2564 เท่านั้น
2.4  ตามกรมธรรม์ประกันชีวิตทั่วไป “ผู้ป่วยใน” หมายถึงผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล หรือ สถานพยาบาลตั้งแต่ 6 ชั่วโมงขึ้นไป

จากกฎกระทรวง ประกาศกระทรวง คำสั่ง คปภ. และ คำจำกัดความในกรมธรรม์ดังกล่าว Home Isolation จึงเป็นการดูแลผู้ป่วยโควิด-19 ที่อยู่ในช่วงระยะที่แพร่เชื้อมีความจำเป็นที่จะต้องให้ผู้ป่วยแยกจากคนอื่น ใน “สถานพยาบาล ณ ที่พำนักของผู้ป่วย” ซึ่งถือว่าเป็นผู้ป่วยของสถานพยาบาล โดยเป็น “ผู้ป่วยใน” ที่แพทย์ผู้ให้การรักษาพยาบาลสั่งให้รับไว้เพื่อให้อยู่พักรักษาในสถานพยาบาล ในที่นี้คือ สถานพยาบาล ณ ที่พำนักของผู้ป่วย และมีการลงทะเบียนเป็นผู้ป่วยตามแนวทางที่กระทรวงสาธารณสุขกำหนด เป็นไปตามความหมายของ “ผู้ป่วยใน” ตามกรมธรรม์ประกันชีวิตทั่วไป

ทั้งนี้ คปภ. มีคำสั่งให้บริษัทจ่ายค่ารักษาพยาบาลสำหรับผู้เอาประกันภัยที่ติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 ซึ่งมีการดูแลรักษาแบบ Home Isolation และเห็นสมควรแจ้งให้ คปภ. ทราบถึงสถานการณ์ที่สมาคมประกันชีวิตไทยแถลงการณ์กับสมาชิกในการพิจารณาเงื่อนไขการจ่ายค่ารักษาพยาบาล และค่าชดเชยกับผู้เอาประกันภัยที่ทำไว้ก่อนแล้ว และเงื่อนไขที่บริษัทประกันภัยจะกำหนดในอนาคต รวมถึงโรงพยาบาลเอกชนที่เป็นคู่สัญญากับบริษัทประกันภัย เพื่อกำกับติดตามการดำเนินงานของบริษัทประกัน มิให้เกิดผลกระทบกับผู้ป่วย และสิทธิประโยชน์ตามกรมธรรม์ประกันภัย
https://www.prachachat.net/marketing/news-865133

15.2.2022 สธ.ท้วงคปภ. เบรกเกณฑ์ใหม่ประกัน ยันโควิดรักษาที่บ้านเป็น “ผู้ป่วยใน”

กระทรวงสาธารณสุขโต้แนวปฏิบัติใหม่สมาคมประกันชีวิตไทย เตรียมส่งหนังสือแจ้งคปภ. ระบุผู้ป่วยโควิดรักษาตัวที่บ้าน Home Isolation Community Isolation หรือ ฮอสพิเทล ถือเป็น “ผู้ป่วยใน” ในโรงพยาบาลตามกฎหมายสถานพยาบาลของสธ. บริษัทประกันจะยกเหตุมาอ้างว่าไม่ได้ admit ในรพ. เพื่อหลีกเลี่ยงไม่จ่ายค่าสินไหมไม่ได้ หลังสมาคมฯประกาศใช้เกณฑใหม่ 15 ก.พ.นี้

15 กุมภาพันธ์ 2565 กรณีที่สมาคมประกันชีวิตไทยแจ้งบริษัทสมาชิกออกหนังสือแจ้งแนวปฏิบัติใหม่การให้ความคุ้มครองการประกันสุขภาพ สำหรับผู้เอาประกันภัยที่ติดเชื้อโควิด-19 ของบริษัทประกันชีวิต โดยมีเนื้อหาสรุปโดยย่อว่า จากนี้ไปหรือมีผลบังคับใช้ตั้งแต่วันที่ 15 กุมภาพันธ์ 2565 เป็นต้นไป บริษัทประกันชีวิตจะให้การชดเชยค่ารักษาพยาบาลและค่าชดเชยรายวันสำหรับผู้เอาประกันที่ป่วยเป็นโควิด ก็ต่อเมื่อมีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์เท่านั้น

โดยสมาคมประกันชีวิตไทยอ้างว่าแนวปฏิบัติใหม่ปฏิบัติตามหลักเกณฑ์ของกระทรวงสาธารณสุข(สธ.) เรื่อง แนวทางปฏิบัติสำหรับบุคลากรทางการแพทย์ในการให้คำแนะนำผู้ป่วยและการจัดบริการผู้ป่วยโควิด-19 แบบ Home Isolation ฉบับปรับปรุง เมื่อวันที่ 4 มกราคม 2565
โดยประกาศของกระทรวงสาธารณสุขฉบับนี้ ได้กำหนดแนวทางปฏิบัติให้ผู้ติดเชื้อที่ไม่แสดงอาการ หรือมีอาการเพียงเล็กน้อย ให้กักตัวที่บ้าน (Home Isolation) ส่วนผู้ป่วยที่จะเข้ารักษาเป็น “ผู้ป่วยใน” ในโรงพยาบาลนั้น จะต้องมีความจำเป็นทางการแพทย์และมาตรฐานทางการแพทย์ ตามหลักเกณฑ์ของกระทรวงสาธารณสุข “ข้อใดข้อหนึ่ง” ดังต่อไปนี้
– เมื่อมีอาการไข้สูงกว่า 39 องศาเซลเซียส ระยะเวลานานกว่า 24 ชั่วโมง
– หายใจเร็วกว่า 25 ครั้ง ต่อนาทีในผู้ใหญ่
– Oxygen Saturation < 94%
– โรคประจำตัวที่มีการเปลี่ยนแปลง หรือจำเป็นต้องติดตามอาการอย่างใกล้ชิด ตามดุลยพินิจของแพทย์
– สำหรับในเด็ก หากมีอาการหายใจลำบาก ซึมลง ดื่มนมหรือทานอาหารน้อยลง


ส.ประกันชีวิตไทยใช้เกณฑ์ใหม่ กักตัวที่บ้านไม่ถือเป็น “ผู้ป่วยใน”
สมาคมประกันชีวิตไทยยกเหตุผลว่า ในระยะเวลาอันใกล้ การติดเชื้อโควิด-19 จะกลายสภาพเป็นเหมือน “โรคประจำถิ่น” เช่นเดียวกับ โรคไข้หวัดใหญ่ ซึ่งกระบวนการดูแลรักษาจะเปลี่ยนแปลงไป ไม่จำเป็นต้องเข้ารับการรักษาเป็น “ผู้ป่วยใน” อีกต่อไป และ ผู้เข้ารับการรักษาใน Hospitel ส่วนใหญ่เป็นผู้ป่วยกลุ่มสีเขียวที่ไม่มีอาการหรือมีอาการเพียงเล็กน้อย ดังนั้น การรักษาใน Hospitel เป็นเพียงการแยกกักตัว (isolation) ซึ่งไม่ควรถือว่าเป็นการเข้าพักรักษาตัวในโรงพยาบาล (admit)ตามนิยามเดิม
สมาคมจึงขอให้บริษัทประกันชีวิตที่เป็นสมาชิก ได้เตรียมความพร้อมในการสื่อสารภายในบริษัทและโรงพยาบาลคู่สัญญา เพื่อใช้เป็นแนวทางปฏิบัติในการรักษาพยาบาลแบบ “ผู้ป่วยใน” และสัญญาเพิ่มเติมค่าชดเชยรายได้จากการนอนพักรักษาตัวในโรงพยาบาล (ถ้ามี) ให้สอดคล้องตามหลักเกณฑ์ของกระทรวงสาธารณสุขดังกล่าว
สรุป ผู้เอาประกันภัยที่ป่วยเป็นโรคโควิด จะเบิกค่ารักษาพยาบาลและเงินชดเชยรายได้จากการนอนโรงพยาบาลหรือฮอสพิเทลได้นั้น ต้องมีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ข้อใดข้อหนึ่งใน 5 ข้อ ข้างต้นเท่านั้น ถ้าไม่มีอาการหรือมีอาการน้อย ต้องใช้วิธีกักตัวที่บ้านเอง (home isolation) ซึ่งจะเบิกค่ารักษาจากบริษัทไม่ได้
พร้อมทั้งให้ตัวแทนประกันชีวิตจึงต้องเร่งทำความเข้าใจ และชี้แจงให้ลูกค้าเข้าใจในเงื่อนไขก่อนตัดสินใจเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลหรือฮอสพิเทลต่อไป
นอกจากนี้ยังมีหมายเหตุว่า ถ้าโรงพยาบาลยังรับเข้าแอดมิททั้งที่ไม่มีอาการหรือมีอาการน้อย ผู้เอาประกันอาจต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายเองทั้งหมดด้วย
โดยจะเริ่มใช้แนวปฏิบัติใหม่นี้พร้อมกันทั้งธุรกิจ ตั้งแต่วันที่ 15 กุมภาพันธ์ 2565 เป็นต้นไป

สธ.ยันแนวปฏิบัติ บ.ประกันไม่สอดคล้องกับของสาธาณสุข
จากปัญหาและแนวปฏิบัติใหม่ที่สมาคมประกันชีวิตไทยอ้างว่าเตรียมจะบังคับใช้ตั้งแต่วันที่ 15 กุมภาพันธ์ 2565 เป็นต้นไป ทำให้เมื่อวันที่ 14 กุมภาพันธ์ 2565 นายแพทย์สมศักดิ์ อรรฆศิลป์ อธิบดีกรมการแพทย์ ทำหนังสือด่วนที่สุด ถึง นายแพทย์เกียรติภูมิ วงศ์รจิต ปลัดกระทรวงสาธารณสุข เพื่อรายงานความเห็นต่อหนังสือสมาคมประกันชีวิตไทย

สาระสำคัญของหนังสือดังกล่าวระบุว่า ..
ด้วยมีหนังสือของสมาคมประกันชีวิตไทย แจ้งแนวปฏิบัติการให้ความคุ้มครองตามสัญญาประกันสุขภาพ สำหรับผู้เอาประกันภัยที่ติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 ของบริษัทประกันชีวิตว่า แนวทางการรักษาไม่จำเป็นต้องเข้ารับการรักษาเป็น “ผู้ป่วยใน” ผู้ติดเชื้อที่ไม่แสดงอาการ หรือ มีอาการเพียงเล็กน้อยให้กักตัวที่บ้าน (Home Isolation)

ซึ่งข้อความในหนังสือดังกล่าวส่งผลกระทบให้สถานพยาบาลเอกชนปฏิเสธการรับผู้ป่วย และส่งต่อให้โรงพยาบาลของรัฐทำการรักษา และอาจส่งผลให้บริษัทประกันชีวิตหลายแห่งไม่จ่ายค่ารักษาพยาบาลหรือค่าชดใช้รายได้ตามกรมธรรม์ประกันชีวิต (รายละเอียดตามสำเนาของสมาคมประกันชีวิตไทยที่แนบมา

กรมการแพทย์ได้พิจารณาและร่วมมือกันหารือกับผู้แทนสำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข ผู้แทนกรมสนับสนุนบริการสุขภาพ และผู้แทนกรมควบคุมโรค เมื่อวันที่ 9 กุมภาพันธ์ 2565 ได้ข้อสรุปร่วมกัน ดังนี้

1.ตามแนวปฏิบัติการให้ความคุ้มครองตามสัญญาประกันสุขภาพ ของสมาคมประกันชีวิตไทย มีข้อความไม่สอดคล้องกับแนวทางปฏิบัติที่หน่วยงานของกระทรวงสาธารณสุขกำหนด ได้แก่ การกลายสภาพเป็นโรคประจำถิ่น การแยกกักตัว และแนวทางการส่งต่อผู้ป่วยแยกกักตัวเข้าโรงพยาบาล

2.ตามแนวทางปฏิบัติที่หน่วยงานของกระทรวงสาธารณสุขที่กล่าวในข้อ 1 โรคติดเขื้อโควิด-19 ถือเป็นโรคติดต่ออันตราย โดยให้แยกกักตัวผู้ป่วยยืนยัน และ Home Isolation เป็นแนวทางหลักในการดูแลผู้ป่วยที่อยู่ในช่วงระยะที่แพร่เชื้อได้ มีความจำเป็นที่จะต้องให้ผู้ป่วยแยกจากคนอื่น และแพทย์เห็นว่าสามารถดูแลรักษาที่บ้านได้โดยมีกฎกระทรวง ประกาศกระทรวง คำสั่งของหน่วยที่เกี่ยวข้อง ได้แก่
2.1 ประกาศกระทรวงสาธารณสุข เรื่อง สถานพยาบาลอื่นซึ่งได้รับยกเว้นไม่ต้องอยู่ในบังคับตามกฎหมายว่าด้วยสถานพยาบาล เฉพาะผู้ป่วยโรคติดต่ออันตรายตามกฎหมายว่าด้วยโรคติดต่อ กรณีโรคโควิด-19 ณ ที่พำนักของผุ้ป่วย เป็นการชั่วคราว กำหนด “สถานพยาบาล ณ ที่พำนักของผู้ป่วย” ถือว่าเป็นผู้ป่วยของสถานพยาบาล ซึ่งรวมถึง Home Isolation ได้แก่ บ้านหรือที่พักอาศัยของผู้ป่วยโรคติดต่ออันตรายตามกฎมายว่าด้วยโรคติดต่อกรณีโรคโควิด-19
2.2 กฎกระทรวงว่าด้วยการจัดให้มีและรายงาน หลักฐานเกี่ยวกับผู้ประกอบวิชาชีพในสถานพยาบาลและผู้ป่วย และเอกสารอื่นที่เกี่ยวกับการรักษาพยาบาล พ.ศ.2554 กำหนดนิยาม “ผู้ป่วยใน” หมายความว่า ผู้ป่วยซึ่งมารับการรักษาพยาบาลโดยผู้ประกอบวิชาชีพ ผู้ให้การรักษาพยาบาลสั่งให้รับไว้ เพื่อให้อยู่พักรักษาในสถานพยาบาล และได้รับการลงทะเบียนเป็นผู้ป่วย
2.3 สำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) มีคำสั่งนายทะเบียนที่ 43/2564 สั่ง ณ วันที่ 29 กรกฎาคม 2564 เรื่อง การจ่ายค่ารักษาพยาบาลตามกรมธรรม์ประกันภัยสำหรับผู้เอาประกันภัยที่ติดโควิด-19 และได้เข้ารับการดูแลรักษาแบบ Home Isolation หรือแบบ Community Isolation สำหรับบริษัทประกันชีวิตข้อ 4 ให้บริษัทจ่ายค่ารักษาพยาบาลสำหรับผู้เอาประกันภัยที่ติดเชื้อโควิด-19 ซึ่งมีการดูแลรักษาแบบ Home Isolation หรือการดูแลรักษาแบบ Community Isolation แต่อย่างไรก็ดี คำสั่งดังกล่าวจะมีผลกับสิทธิเรียกร้องตามกรมธรรม์ประกันภัยที่ออกให้แก่ผู้เอาประกันภัยที่ทำขึ้นก่อนหรือในวันที่ 30 กันยายน 2564 เท่านั้น
2.4 ตามกรมธรรม์ประกันชีวิตทั่วไป “ผู้ป่วยใน” หมายถึงผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล หรือ สถานพยาบาลตั้งแต่ 6 ชั่วโมงขึ้นไป

ยันผู้ป่วยโควิดรักษาตัวที่บ้านเป็น “ผู้ป่วยใน”
ช่วงท้ายของหนังสือระบุว่า จากกฎกระทรวง ประกาศกระทรวง คำสั่ง คปภ. และ คำจำกัดความในกรมธรรม์ดังกล่าว Home Isolation จึงเป็นการดูแลผู้ป่วยโควิด-19 ที่อยู่ในช่วงระยะที่แพร่เชื้อมีความจำเป็นที่จะต้องให้ผู้ป่วยแยกจากคนอื่น ใน “สถานพยาบาล ณ ที่พำนักของผู้ป่วย” ซึ่งถือว่าเป็นผู้ป่วยของสถานพยาบาล โดยเป็น “ผู้ป่วยใน” ที่แพทย์ผู้ให้การรักษาพยาบาลสั่งให้รับไว้เพื่อให้อยู่พักรักษาในสถานพยาบาล

ในที่นี้คือ สถานพยาบาล ณ ที่พำนักของผู้ป่วย และมีการลงทะเบียนเป็นผู้ป่วยตามแนวทางที่กระทรวงสาธารณสุขกำหนด เป็นไปตามความหมายของ “ผู้ป่วยใน” ตามกรมธรรม์ประกันชีวิตทั่วไป
ทั้งนี้ คปภ. มีคำสั่งให้บริษัทจ่ายค่ารักษาพยาบาลสำหรับผู้เอาประกันภัยที่ติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 ซึ่งมีการดูแลรักษาแบบ Home Isolation และเห็นสมควรแจ้งให้ คปภ. ทราบถึงสถานการณ์ที่สมาคมประกันชีวิตไทยแถลงการณ์กับสมาชิกในการพิจารณาเงื่อนไขการจ่ายค่ารักษาพยาบาล และค่าชดเชยกับผู้เอาประกันภัยที่ทำไว้ก่อนแล้ว และเงื่อนไขที่บริษัทประกันภัยจะกำหนดในอนาคต รวมถึงโรงพยาบาลเอกชนที่เป็นคู่สัญญากับบริษัทประกันภัย
เพื่อกำกับติดตามการดำเนินงานของบริษัทประกัน มิให้เกิดผลกระทบกับผู้ป่วย และสิทธิประโยชน์ตามกรมธรรม์ประกันภัย


เตรียมส่งหนังสือแจ้งคปภ. อ้างเหตุเลี่ยงจ่ายสินไหมไม่ได้
ทางด้าน นายแพทย์ธเรศ กรัษนัยรวิวงค์ อธิบดีกรมสนับสนุนบริการสุขภาพ (สบส.) กล่าวถึงกรณีบริษัทประกันสุขภาพ ไม่ยอมจ่ายค่าสินไหมให้ผู้ติดเชื้อโควิด-19 ที่เข้าระบบการดูแลรักษาที่บ้าน Home Isolation ว่า สบส.จะทำหนังสือส่งถึงสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) เพื่อยืนยันว่า ผู้ป่วยโควิดที่ดูแลตัวเองที่บ้านจัดอยู่ในระบบการดูแลผู้ป่วยในของโรงพยาบาล โดยจะอ้างเป็นเหตุไม่จ่ายค่าสินไหมไม่ได้

“บริษัทประกันบางที่ตีความการเข้ารักษาในระบบ HI มาเป็นข้ออ้างไม่จ่ายให้คนพักรักษาตัวที่บ้านหรือฮอสพิเทล ซึ่งกรมการแพทย์ สบส. และกรมควบคุมโรค มีการประชุมและดูข้อกฎหมายที่เกี่ยวข้องแล้ว กำลังทำหนังสือยืนยันไปทางสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) เพื่อยืนยันว่า
ผู้ป่วยโควิด-19 ที่เข้ารักษาตามผู้ป่วยในที่เราออกแบบไว้ ทั้ง HI CI หรือฮอสพิเทล ถือเป็นสถานพยาบาลชั่วคราวตาม พ.ร.บ.สถานพยาบาล จึงมีสิทธิในกรมธรรม์ได้รับการชดเชยหรือการเยียวยาตามกรมธรรม์ที่ซื้อไว้ จะอ้างว่าไม่แอดมิตใน รพ.ไม่ได้” นพ.ธเรศกล่าว
โดยระหว่างรอการหารือกับคปภ. นพ.ธเรศ กล่าวว่า หากเจ็บไข้ได้ป่วยสถานพยาบาลจะทำการรับรองท่านว่าเจ็บไข้ได้ป่วยอะไร และจะเป็นผู้เบิกกรณีค่ารักษาพยาบาล ส่วนค่าชดเชยจะเป็นระหว่างกรมธรรม์ และผู้เอาประกัน ซึ่งทางกระทรวงสาธารณสุขได้ประชุมกัน และลงมติว่า จะทำหนังสือแจ้ง คปภ.ภายในสัปดาห์นี้ว่า การอยู่ HI CI หรือ Hospitel ถือว่าเป็นการรักษาที่อยู่ในสถานพยาบาล
เนื่องจากระบบได้กำหนดให้เป็นสถานพยาบาลชั่วคราว มีระบบเหมือนสถานพยาบาลหมด มีเครื่องมือวัดออกซิเจน มีหมอโทรติดตามอาการ มีอาหารส่ง ออกแบบมาให้คนไข้นอนรักษาเหมือนสถานพยาบาล

source:https://www.prachachat.net/general/news-865263

15.2.2022 คปภ. วุ่น เร่งตีความกฎหมายประกัน เกณฑ์ใหม่เบิกรักษาโควิด

คปภ. เร่งตีความกฎหมายในสัญญาเพิ่มเติมประกันสุขภาพของบริษัทประกันชีวิต ล้อมาตรฐานทางการแพทย์ เกณฑ์ใหม่เบิกรักษาโควิด “ผู้ป่วยสีเขียว” รักษาตัวที่บ้าน ด้าน “กรมสนับสนุนบริการสุขภาพ” กังวล 2 ประเด็น
วันที่ 15 กุมภาพันธ์ 2565 ผู้สื่อข่าวรายงานว่า ตามที่ประกาศของกระทรวงสาธารณสุข ได้กำหนดแนวทางปฏิบัติให้ผู้ติดเชื้อที่ไม่แสดงอาการ หรือมีอาการเพียงเล็กน้อย ให้กักตัวที่บ้าน (Home Isolation) ส่วนผู้ป่วยที่จะเข้ารักษาเป็น “ผู้ป่วยใน” ในโรงพยาบาลนั้น จะต้องมีความจำเป็นทางการแพทย์และมาตรฐานทางการแพทย์ ตามหลักเกณฑ์ของกระทรวงสาธารณสุข “ข้อใดข้อหนึ่ง” ดังต่อไปนี้

– เมื่อมีอาการไข้สูงกว่า 39 องศาเซลเซียส ระยะเวลานานกว่า 24 ชั่วโมง
– หายใจเร็วกว่า 25 ครั้ง ต่อนาทีในผู้ใหญ่
– Oxygen Saturation < 94%
– โรคประจำตัวที่มีการเปลี่ยนแปลง หรือจำเป็นต้องติดตามอาการอย่างใกล้ชิด ตามดุลยพินิจของแพทย์
– สำหรับในเด็ก หากมีอาการหายใจลำบาก ซึมลง ดื่มนมหรือทานอาหารน้อยลง

แหล่งข่าวสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) เปิดเผย “ประชาชาติธุรกิจ” ว่า เบื้องต้นหลังจากได้พูดคุยกับอธิบดีกรมสนับสนุนบริการสุขภาพ (สบส.) เข้าใจว่ามีประเด็นปัญหาด้วยกัน 2 เรื่องคือ
1.กรณีสมาคมประกันชีวิตไทย ได้ออกหนังสือถึงโรงพยาบาลเพื่อประกาศใช้เกณฑ์ใหม่วันที่ 15 กุมภาพันธ์ 2565 ซึ่งค่อนข้างส่งผลให้โรงพยาบาลเอกชนไม่รับคนเข้ารักษาพยาบาล
โดยประเด็นแรก จริง ๆ ไม่น่าจะมีปัญหาในการรักษาพยาบาล เพราะไม่ว่าจะเป็นโรงพยาบาลเอกชนหรือโรงพยาบาลรัฐ ก็ต้องปฏิบัติตามมาตรฐานทางการแพทย์อยู่แล้ว และสำนักงาน คปภ.ก็ยืนยันว่า ถ้าปฏิบัติตามมาตรฐานทางการแพทย์ที่ออกมา คปภ. และภาคธุรกิจประกันฯจะดูแลให้
“หมายความว่า ถ้าไม่เข้าเกณฑ์ข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ 5 อาการตามแนวทางกระทรวงสาธารณสุข (สธ.) ก็ต้องไปรักษาตัวที่บ้านและชุมชน ซึ่งถ้ามีค่ารักษาพยาบาลก็สามารถใช้สิทธิผู้ป่วยนอกได้ ส่วนถ้ามีอาการตามเกณฑ์ข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ ก็ต้องรักษาตัวในโรงพยาบาลในฐานะผู้ป่วยใน ซึ่งตรงนี้สามารถเบิกค่ารักษาพยาบาล ค่าห้อง และค่าชดเชยรายวันได้ปกติ ประเด็นนี้จึงไม่น่ามีปัญหา เพราะค่อนข้างชัดเจนแล้ว” แหล่งข่าว กล่าว

แต่ปัญหาจริง ๆ คือ 2.การตีความนิยามการรักษาตัวที่บ้านและชุมชน (Home Isolation & Community Isolation) ว่า “เป็นสถานพยาบาล” ตามที่ระบุไว้ในกรมธรรม์ประกันภัย กับ การตีความนิยามของ สธ.หรือไม่ ซึ่งต้องหารือกับทีมกฎหมายก่อนเพื่อให้เกิดความชัดเจน เนื่องจากเกี่ยวข้องในการเบิกค่ารักษาและค่าชดเชยรายวัน ตอนนี้กำลังรอหนังสือชี้แจงจากทาง สบส. ที่จะหารือกันว่าจะมีประเด็นอะไรบ้าง พร้อมกับเหตุผลประกอบ
“กรมธรรม์สุขภาพและกรมธรรม์โควิด จริง ๆ จะยึดตามมาตรฐานทางการแพทย์อยู่แล้ว โดยมาตรฐานทางการแพทย์เปลี่ยนไปตั้งแต่วันที่ 4 มกราคม 2565 ฉะนั้นตั้งแต่วันที่ 5 มกราคม 2565 ผู้ป่วยที่ติดเชื้อโควิดที่ไม่มีอาการเลย หรือมีอาการน้อย ทางโรงพยาบาลจะหยุดรับเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาลในฐานะผู้ป่วยใน โดยให้อยู่รักษาตัวที่บ้านและชุมชน

ทำให้เมื่อวิธีการรักษาเปลี่ยนไป ค่าใช้จ่ายทางการแพทย์และค่าชดเชย ต้องเป็นไปตามมาตรฐานทางการแพทย์ โดยระหว่างนี้ก็จะอยู่ในเกณฑ์ใหม่ที่เกิดขึ้นจนกว่าจะมีความชัดเจนจากการหารือกับ สบส.” แหล่งข่าว กล่าว
แหล่งข่าวสมาคมประกันชีวิตไทย กล่าวว่า เราคงต้องมีการพูดคุยกันก่อนว่าตอนนี้เกิดอะไรขึ้น ทางกระทรวงสาธารณสุขอาจจะมีความเข้าใจอย่างหนึ่ง และภาคธุรกิจประกันชีวิตอาจจะเข้าใจอีกแบบหนึ่ง ฉะนั้นตอนนี้ต้องนั่งคุยกันก่อน แต่ตามข่าวระบุว่าจะทำหนังสือไปถึง คปภ. ดังนั้นสมาคมฯน่าจะได้พูดคุยกับ คปภ.หลังจากที่หนังสือตัวจริงไปถึง คปภ.แล้ว
https://www.prachachat.net/finance/news-865445

24.2.2022 อาการ 5 ข้อ เคลมประกันโควิด ไม่เกี่ยวโรคฉุกเฉินวิกฤต (UCEP)

บทความโดย บรรยง วิทยวีรศักดิ์
เมื่อ ครม.มีมติให้กระทรวงสาธารณสุขชะลอออกประกาศให้โควิดพ้นจาก UCEP ออกไปก่อน หลายคนเข้าใจว่ามตินี้เท่ากับบังคับให้บริษัทประกันชีวิตต้องชดเชยค่ารักษาพยาบาลและค่าชดเชยรายได้ให้ผู้เอาประกันทุกคนที่ป่วยเป็นโรคโควิด ไม่ว่าจะมีอาการมาก หรืออาการน้อย แต่ความจริงมันคนละเรื่องกันเลย

UCEP (Universal Coverage for Emergency Patients) คือ สิทธิการรักษาตามนโยบายรัฐ เพื่อคุ้มครองผู้ป่วยฉุกเฉินวิกฤต ให้สามารถเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลทุกแห่งที่ใกล้ที่สุดได้ โดยไม่ต้องเสียค่าใช้จ่าย จนพ้นวิกฤต และสามารถคลื่อนย้ายได้อย่างปลอดภัย แต่ไม่เกิน 72 ชั่วโมง

6 อาการที่เข้าข่าย ภาวะฉุกเฉินวิกฤต
1. หมดสติ ไม่รู้สึกตัว ไม่หายใจ
2. หายใจเร็ว หอบเหนื่อยรุนแรงหายใจติดขัดมีเสียงดัง
3. ซึมลง เหงื่อแตก ตัวเย็น
4. เจ็บหน้าอกเฉียบพลัน รุนแรง
5. แขนขาอ่อนแรงครึ่งซีกพูดไม่ชัดแบบปัจจุบันทันด่วนหรือชักต่อเนื่องไม่หยุด
6. อาการอื่นที่มีผลต่อการหายใจ ระบบการไหลเวียนโลหิต และระบบสมองที่เป็นอันตรายต่อชีวิต หากพบอาการที่เข้าข่าย

ทำไม สธ.จึงเสนอเรื่องนี้
เดิมกระทรวงสาธารณสุขถือว่าโรคโควิดเป็นโรคติดต่อร้ายแรง ต้องรีบรับตัวเข้าดูแลอย่างเร่งด่วนเป็นพิเศษ หากชักช้า เชื้ออาจลงปอด ทำให้เป็นอันตรายถึงชีวิตได้ แต่เมื่อเชื้อกลายพันธุ์ อาการลดน้อยลง ความจำเป็นเร่งด่วนไม่มี จึงให้แต่ละคนไปรักษาตามสิทธิ์ที่มี คือ บัตรทอง ประกันสังคม

มีข่าวว่า รัฐบาลจ่ายเงินค่ารักษาโควิดไปกว่า 1.5 แสนล้านบาท ส่วนใหญ่ 88% เป็นผู้ป่วยอาการน้อย แต่ใช้สิทธินอน รพ.เอกชน ทำให้เป็นภาระกับงบประมาณจำนวนมาก แต่เมื่อ ครม.มีมติให้โรคโควิดยังคงเป็นโรคฉุกเฉินวิกฤต ทำให้ผู้ป่วยสามารถเข้ารับการรักษาใน รพ.เอกชนได้ต่อไป และให้โรงพยาบาลเหล่านั้นไปเรียกเก็บเงินกับสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ หรือ สปสช. โดยผู้ป่วยไม่ต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้น เพราะรัฐบาลประกาศรับผิดชอบค่าใช้จ่ายทั้งหมด

ส่วนประกาศของกระทรวงสาธารณสุข เรื่อง แนวทางปฏิบัติสำหรับบุคลากรทางการแพทย์ในการให้คำแนะนำผู้ป่วยและการจัดบริการผู้ป่วยโควิด-19 แบบ Home Isolation ฉบับปรับปรุง เมื่อวันที่ 4 มกราคม 2565 นั้น มีผลให้โรงพยาบาลทุกแห่งถือเป็นแนวทางปฏิบัติ โดยให้แนะนำผู้ติดเชื้อที่ไม่แสดงอาการ หรือมีอาการเพียงเล็กน้อย ให้กักตัวที่บ้าน (Home Isolation)

ส่วนผู้ป่วยที่จะเข้ารักษาเป็น “ผู้ป่วยใน” ในโรงพยาบาลนั้น จะต้องมีความจำเป็นทางการแพทย์ ตามหลักเกณฑ์ของกระทรวงสาธารณสุข “ข้อใดข้อหนึ่ง” ดังต่อไปนี้

1. เมื่อมีอาการไข้สูงกว่า 39 องศาเซลเซียส ระยะเวลานานกว่า 24 ชั่วโมง
2. หายใจเร็วกว่า 25 ครั้งต่อนาทีในผู้ใหญ่
3. Oxygen Saturation < 94%
4. โรคประจำตัวที่มีการเปลี่ยนแปลง หรือจำเป็นต้องติดตามอาการอย่างใกล้ชิด ตามดุลพินิจของแพทย์
5. สำหรับในเด็ก หากมีอาการหายใจลำบาก ซึมลง ดื่มนมหรือทานอาหารน้อยลง
ดังนั้น ถึงแม้โรคโควิดจะยังใช้สิทธิ UCEP ได้ แต่เมื่อไปพบแพทย์ หากมีอาการน้อย แพทย์ก็จะแนะนำให้ไปรักษาตัวที่บ้าน แต่เบิกยาได้ฟรีทั้งหมด โดยทาง สปสช.รับผิดชอบค่าใช้จ่าย การทำแบบนี้ อย่างน้อยก็ช่วยลดการใช้เตียงที่ไม่จำเป็น อีกทั้งลดภาระงบประมาณไปได้มาก
หากผู้เอาประกันชีวิตที่สมัครทำประกันสุขภาพเอาไว้ เมื่อไปหาหมอ หากอาการน้อย ไม่เข้าเกณฑ์ 5 ข้อข้างบน ถือว่ายังไม่มีความจำเป็นทางการแพทย์ที่ต้องนอน รพ. มีผลให้เบิกค่ารักษาพยาบาลจากกรมธรรม์ไม่ได้ เนื่องจากประกันสุขภาพส่วนใหญ่จะเบิกค่ารักษาพยาบาลและค่าชดเชยรายได้ ก็ต่อเมื่อนอนโรงพยาบาลเท่านั้น

แต่ถ้าผู้เอาประกันมีอาการหนึ่งใน 5 ข้อข้างต้น หรือมีความจำเป็นทางการแพทย์ เช่น เป็นผู้สูงอายุ มีโรคประจำตัว ไอจนตัวงอ แน่นหน้าอก หายใจไม่สะดวก ความดันโลหิตขึ้นไปถึง 200 มก.ปรอท แขนขาอ่อนแรง จนทรงตัวไม่ไหว (เพียงข้อใดข้อหนึ่ง) แพทย์สามารถใช้ดุลพินิจรับตัวเป็นผู้ป่วยใน (ตามเกณฑ์ข้อ 4 ใน 5 ข้อข้างต้น) ทำให้สามารถเบิกค่ารักษาพยาบาลจากกรมธรรม์ได้ตามสิทธิ์ที่มี
ดังนั้น อย่าไปตีความว่า ผู้ป่วยทุกรายจะได้นอน รพ. หรือผู้ป่วยทุกรายจะเบิกค่ารักษาพยาบาลได้

เกณฑ์ 5 ข้อของกระทรวงสาธารณสุข ยังมีผลบังคับใช้อยู่ และบริษัทประกันชีวิตก็ยังคุมเข้มว่า ต้องมีความจำเป็นทางการแพทย์ จึงจะให้เบิกค่ารักษาได้ ตามที่ระบุไว้ในกรมธรรม์ว่า ต้องเป็นผู้ป่วยในในโรงพยาบาลเท่านั้น
จำง่ายๆว่า ถ้ามีประกันสุขภาพ จะเบิกค่ารักษาพยาบาลและค่าชดเชยรายได้ได้ ต้องเป็นผู้ป่วยสีเหลืองขึ้นไป หรือมีความจำเป็นทางการแพทย์ที่ต้องนอน รพ. หากไม่มี ก็จะเบิกประกันไม่ได้ แต่ถ้าเป็นผู้ป่วยสีเขียวที่มีอาการน้อย แพทย์จะแนะนำให้กลับไปกักตัวที่บ้าน เบิกประกันไม่ได้ แต่ สปสช.จะรับผิดชอบค่ายาให้ เพราะถือเป็นผู้ป่วย UCEP (ที่ต้องรีบให้การรักษาเบื้องต้น)