เคลมเยอะ บริษัทประกันยกเลิกกรมธรรม์ ได้หรือไม่?

เคลมเยอะเป็นเหตุให้ บริษัทประกันยกเลิกกรมธรรม์ ได้หรือไม่?

ตัวอย่างข่าว ของ ไทยประกันชีวิต

ผู้คนสงสัยประเด็นเรื่องความไม่เป็นธรรมต่อลูกค้า
บริษัทไทยประกันชีวิตได้ออกมาชี้แจงว่าเป็นเรื่องที่เกิดขึ้นตั้งแต่ปี 2556 ซึ่งได้มีการทำความเข้าใจกับลูกค้าท่านนี้แล้ว และลูกค้าท่านนี้ยังมีการจ่ายเบี้ยประกันและเป็นลูกค้าของบริษัทตามปกติ

สำหรับจดหมายที่นำมาแชร์กันในสังคมออนไลน์จะมีโลโก้ของบริษัทไทยประกันชีวิตบนหัวกระดาษ แต่จะมีการปกปิดชื่อและเลขที่กรมธรรม์ของลูกค้า โดยเนื้อหาระบุว่า …

ตามที่ลูกค้าได้ให้เกียรติทำประกันชีวิตกับบริษัท ตามกรมธรรม์สัญญาเพิ่มเติมการประกันสุขภาพไว้ด้วยนั้น ด้วยปรากฎว่าในรอบปีกรมธรรม์ ที่ผ่านมาท่านประสบเหตุและเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนมาเป็นจำนวนสูงเกินกว่ามาตรฐานปกติที่บริษัทจะพึงรับเสี่ยงภัยไว้ได้

ทั้งนี้ บริษัทฯ มีความเสียใจอย่างยิ่งที่ไม่สามารถรับประกันภัยต่อไปได้ จึงของบอกเลิกสัญญาพิเศษเพิ่มเติมประกันสุขภาพของลูกค้าโดยมีผลตั้งแต่วันที่ 1 ธันวาคมปี 2556 เป็นต้นไป

หลังจากที่มีการแชร์จดหมายฉบับนี้พบว่า ส่วนใหญ่สงสัยและไม่เข้าใจว่าบริษัทประกันสามารถบอกเลิกสัญญาได้อย่างไร

บริษัทไทยประกันชีวิตจึงได้ชี้แจงรายละเอียดเพิ่มเติมว่า…
จากกรณีที่มีผู้เอาประกันร้องเรียนผ่านสื่อ Social Media ว่า บริษัทฯยกเลิกสัญญาประกันสุขภาพ โดยให้เหตุผลว่ามีการเคลมสินไหมทดแทนสูงกว่ามาตรฐานนั้น เรื่องดังกล่าวเป็นเรื่องที่เกิดขึ้นตั้งแต่เดือนพฤศจิกายน 2556 ที่ผ่านมา และบริษัทฯได้ดำเนินการชี้แจงผู้เอาประกันเป็นที่เรียบร้อยแล้ว

กรณีการยกเลิกสัญญาประกันสุขภาพดังกล่าว บริษัทฯ ได้พิจารณาจากปัจจัยหลายประการ และพบว่าผู้เอาประกันมีการเคลมสินไหมที่ไม่ปกติ เมื่อบริษัทฯติดต่อไปยังผู้เอาประกัน กลับไม่ยอมรับการติดต่อ รวมถึงห้ามมิให้โรงพยาบาลเปิดเผยข้อมูลเกี่ยวกับการรักษาพยาบาล ด้วยเหตุผลข้างต้น บริษัทฯ จึงจำเป็นต้องยกเลิกสัญญาประกันสุขภาพ แต่ยังคงคุ้มครองตามสัญญาประกันชีวิต ซึ่งปัจจุบันผู้เอาประกันยังคงชำระเบี้ยประกันตามปกติ

สำหรับสัญญาประกันสุขภาพเป็นสัญญาปีต่อปี ผู้เอาประกันหรือบริษัทฯ สามารถยกเลิกสัญญาได้ทั้งสองฝ่าย ขณะเดียวกันเงินของบริษัทประกันชีวิตมาจากเบี้ยประกันของผู้เอาประกันทุกคน บริษัทฯจำเป็นต้องบริหารความเสี่ยงให้ดี เพื่อมิให้กระทบต่อผู้เอาประกันรายอื่น

สรุป
ประกันภัย ที่ซื้อพ่วงกับประกันชีวิต นั้นเป็นสัญญาปีต่อปี เช่น ประกันอุบัติเหตุ ประกันชดเชยรายได้ ประกันสุขภาพ ฯลฯ

เมื่อครบปีสัญญาแล้วบริษัทประกันภัยมีสิทธิ์ไม่รับต่อได้ แต่โดยปกติแล้ว ถ้าไม่มีเหตุผิดปกติ แม้จะเคลมไปมากบริษัทประกันก็จะยังคงต่ออายุให้ต่อเนื่อง ซึ่งรายละเอียดแต่ละบริษัทอาจจะต่างกันไปบ้างแต่ยังคงหลักการเดียวกัน บางแบบประกัน บางสัญญาประกันภัย อาจจะต้องดูเรื่องยอดเคลมทั้งหมด เช่น เคลมเกิน 1000%  เป็นต้น (ตัวอย่าง เบี้ยประกันปีละ 10,000 แต่เคลมไปทั้งปี 100,000)

ทั้งนี้มีหลายปัจจัยในการนำมาใช้พิจารณา ตัวอย่างที่เคยพบเจอ ของกรุงเทพประกันชีวิต ผู้เอาประกันยังเป็นผู้เยาว์ เบี้ยประกันรายเดือน ประมาณ 1,000 ไม่สบายบ่อย ปีหนึ่งเคลมหลายครั้งรวมกัน มากกว่า 100,000 บาท บริษัทประกันก็ไม่ได้ยกเลิกแต่อย่างใด

การยกเลิกกรมธรรม์ประกันภัย ใช้กรณีกรมธรรม์ยังมีผลบังคับอยู่ (ยังไม่ครบกำหนด)
แต่กรณีข้างต้น นั้น ไม่ถือเป็นการยกเลิกสัญญาแต่อย่างใด แต่เป็นการไม่รับต่ออายุกรมธรรม์ประกันภัย เท่านั้น

ซึ่งบริษัทประกันภัยมีสิทธิ์ทำได้ทั้งสองอย่าง