บริษัทประกันไม่ต่ออายุสัญญาสุขภาพ!!!

คปภ.ขยาย 2 ปี บริษัทประกัน ชีวิต-วินาศภัย ปรับตัวใช้สัญญาประกันสุขภาพใหม่ เริ่มปี 64

คปภ.นัดประชุม CEO บริษัทประกันชีวิตและวินาศภัย หารือใช้แบบประกันสุขภาพใหม่ พบภาคธุรกิจยังกังวลหลายเรื่อง เงื่อนไขลดหย่อนภาษี-ต้นทุนเบี้ยประกันเพิ่ม
เปิดรับฟังความเห็นจนถึงวันที่ 19 ส.ค.นี้ ขยายเวลา 2 ปี ให้ธุรกิจปรับตัวสื่อสารแก่ลูกค้า ก่อนใช้มาตรฐานสัญญาประกันสุขภาพใหม่เริ่มตั้งแต่ปี 2564

งาน “การประชุมชี้แจงเพื่อสร้างความเข้าใจเกี่ยวกับการดำเนินงานด้านกำกับ” ร่วมกับผู้บริหารระดับสูงของภาคอุตสาหกรรมประกันภัย นายอานนท์ วังวสุ นายกสมาคมประกันวินาศภัยไทย นางนุสรา (อัสสกุล) บัญญัติปิยพจน์ นายกสมาคมประกันชีวิตไทย และนายพิเชฐ เจียรมณีทวีสิน นายกสมาคมนักคณิตศาสตร์ประกันภัยแห่งประเทศไทย และประธานเจ้าหน้าที่บริหาร (CEO) บริษัทประกันชีวิตและประกันวินาศภัยทั้งไทยและต่างชาติ เพื่อหารือการปรับปรุงสัญญาประกันสุขภาพและแนวทางการปฏิบัติใช้สัญญาประกันภัยสุขภาพมาตรฐานใหม่ที่มีเงื่อนไขความคุ้มครองที่เป็นธรรม สอดคล้องกับเทคโนโลยีทางการแพทย์สมัยใหม่ เพื่อส่งเสริมให้คนไทยเข้ามาทำประกันสุขภาพเพิ่มขึ้น รองรับการก้าวสู่สังคมสูงวัย

ภาคธุรกิจยังมีความกังวลเรื่องเกี่ยวกับเงื่อนไขลดหย่อนภาษี และ การทำให้ต้นทุนเบี้ยประกันเพิ่ม แต่คปภ.ยืนยันว่าจะดูแลไม่ให้เบี้ยประกันแพงขึ้นและต้องเป็นประโยชน์ต่อประชาชน จะเปิดรับฟังความเห็นจนถึงวันที่ 19 ส.ค.นี้ และ จะเริ่มบังคับให้มีการทำมาตรฐานสัญญาประกันสุขภาพใหม่ได้ตั้งแต่ปี 2564 เป็นต้นไป โดยมีระยะเวลา 2 ปี ให้ภาคธุรกิจได้เตรียมต้ว

จะมีการปรับปรุงเงื่อนไขประกันสุขภาพ
การแก้ไขเงื่อนไขต่างๆของสัญญาเพิ่มเติมการประกันสุขภาพให้รัดกุมยิ่งขึ้น และอยู่ในระหว่างการเปิดให้มีการประชาพิจารณ์ รับฟังความเห็นจากประชาชน โดยในร่างที่ยกร่างขึ้นมาใหม่ ได้แก้ไขข้อความ ..

สัญญาเพิ่มเติมนี้จะต่ออายุเมื่อครบรอบปีกรมธรรม์จนถึงรอบปีกรมธรรม์ที่ผู้เอาประกันภัยมีอายุ … ปี (ขั้นต่ำ 70 ปี) โดยไม่ต้องแสดงหลักฐาน แต่บริษัทยังคงไว้ซึ่งสิทธิ์ในการเปลี่ยนแปลงเงื่อนไขการรับประกันภัย เงื่อนไขหรือข้อตกลงคุ้มครองของสัญญาเพิ่มเติมในปีที่ต่ออายุได้ตามความจำเป็น เว้นแต่กรณีใดกรณีหนึ่งดังต่อไปนี้ บริษัทจะสงวนสิทธิ์ไม่ต่ออายุสัญญาเพิ่มเติม
1. มีหลักฐานว่าผู้เอาประกันภัยไม่แถลงข้อความจริงตามใบคำขอเอาประกันภัยหรือคำขอต่ออาย

2ุ. ผู้เอาประกันภัยเรียกร้องผลประโยชน์โดยไม่มีความจำเป็นทางการแพทย์
3. มีผลประโยชน์ค่าชดเชยจากการนอนพักรักษาตัวในโรงพยาบาลรวมกันทุกบริษัทเกินกว่ารายได้ที่แท้จริง

การไม่ต่ออายุสัญญา บริษัทต้องแจ้งผู้เอาประกันภัยทราบเป็นลายลักษณ์อักษรล่วงหน้าอย่างน้อย 30 วัน ก่อนวันที่สัญญาเพิ่มเติมนี้จะสิ้นผลบังคับ

จากเดิมที่กำหนดกว้างๆ ว่า ..
บริษัทขอสงวนสิทธิ์ในการต่ออายุในรอบปีกรมธรรม์ถัดไป
โดยไม่ได้ระบุเงื่อนไขหรือเหตุผล ทำให้เกิดช่วงโหว่ บริษัทสามารถยกเลิกสัญญาได้โดยไม่ต้องแสดงเหตุผล ทำให้เกิดข้อสงสัย เกิดความไม่ชัดเจน ทางคปภ.จึงกำหนดให้ใช้ถ้อยคำแบบปลายปิดว่า มีกรณีใดบ้างที่สามารถไม่ต่ออายุได้ เพื่อให้ผู้เอาประกันภัยทราบและให้เขียนคำอธิบายให้ชัดเจนในคู่มือแนวปฏิบัติ

ในทางปฏิบัติที่ผ่านมา จะพบว่า สัญญาประกันสุขภาพนั้นเป็นสัญญาปีต่อปี บริษัทประกันสามารถยกเลิกในระหว่างปีได้ ด้วยอ้างเหตุผลการเคลมที่มากเกินไป หรือ มากผิดปกติ และ สามารถไม่ต่ออายุในปีถัดไปได้ ในทุกกรมธรรม์ ซึ่งมักจะเป็นกรณีของ การรักษาด้วยโรคที่ยังรักษาไม่หายขาด ซึ่งจะได้วงเงินในการรักษาใหม่ ตามเงื่อนไข เป็นค่าใช้จ่ายของบริษัทประกันภัย ตลอดไป รวมถึง กรณีการเคลมในปีก่อนหน้านั้น ที่มากเกินไปด้วย

ทั้งนี้ ประกันสุขภาพจะมี ทั้งประกันสุขภาพที่เป็นสัญญาพ่วง หรือ อนุสัญญาในกรมธรรม์ประกันชีวิต และ สัญญาประกันสุขภาพเดี่ยวที่ไม่ต้องซื้อคู่กับประกันชีวิต

อย่างไรก็ตาม ในบริษัทประกันชีวิตที่มี ธรรมภิบางอาจจะไม่พบการยกเลิกในลักษณะดังกล่าวมากนัก แม้จะมีการชำระเบี้ยประกันเดือนละพันกว่าบาท แต่เคลมปีละเป็นหลักแสนก็ไม่มีการยกเลิกก็มี

นอกจากนี้ ในระยะหลัง จะมีบางบริษัทประกันวินาศภัยบางแห่ง ที่มีเงื่อนไข การรับประกันการต่ออายุอีกด้วย ซึ่งเป็นเงื่อนไขที่สร้างความอุ่นใจให้กับลูกค้า

เบี้ยประกันสุขภาพ สามารถปรับเพิ่มขึ้นได้ตามต้นทุนที่แปรเปลี่ยนไปจากปัจจัยต่างๆได้แก่ อายุ ขั้นอาชีพ ค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลที่สูงขึ้นหรือจากข้อมูลการจ่ายค่าสินไหมทดแทนโดยรวม แต่การปรับเบี้ยประกันภัย ต้องได้รับความเห็นชอบจากนายทะเบียน ซึ่งคือคปภ.เสมอ (เดิมปรับเพิ่มตามอายุเท่านั้น)

แม้ยอดการทำประกันสุขภาพของไทยจะเติบโตระดับ 10-15% ต่อปี แต่สัดส่วนการทำประกันภัยสุขภาพของคนไทยยังไม่สูง ซึ่งปัจจุบันคนไทยมียอดกรมธรรม์แค่ 4 ล้านฉบับ และเบี้ยเพียง 88,000 ล้านบาทเท่านั้น

ดังนั้นหากมีการปรับปรุงสัญญาประกันภัยสุขภาพให้มีมาตรฐาน มีความเป็นธรรมจะกระตุ้นให้คนไทยหันมาทำประกันสุขภาพเพิ่ม ซึ่งเป็นประโยชน์ต่อธุรกิจประกันเอง และยังช่วยลดภาระงบประมาณภาครัฐดูแลผู้เจ็บป่วยได้

มีการหารือการปรับปรุงกระบวนการให้ความเห็นชอบผลิตภัณฑ์ประกันภัยใหม่ โดยทุกฝ่ายได้เห็นชอบแนวทางร่วมกัน ช่วยเพิ่มศัยกภาพการแข่งขันให้ธุรกิจประกัน และทำให้ขั้นตอนการอนุมัติรวดเร็วขึ้น 1 เท่าตัว เช่น หากขอกรมธรรม์แบบปกติที่ไม่ซับซ้อน เดิมใช้เวลา 30 วัน ลดเหลือ 15 วัน จะมีการจัดช่องทางการยื่นขอรับความเห็นชอบแบบและข้อความและอัตราเบี้ยประกันแยกประเภทที่ชัดเจนขึ้น