เพรจทีจเฮลธ์ ประกันสุขภาพ กรุงเทพประกันชีวิต : ข้อยกเว้นที่ไม่คุ้มครอง

ตัวอย่าง ข้อยกเว้นความไม่คุ้มครอง

กลุ่มประกันสุขภาพ: สัญญาเพิ่มเติมบีแอลเอ เพรสทิจ เฮลธ์ (พิเศษ(ประเทศไทย))

ไม่คุ้มครองสภาพที่เป็นมาก่อนการเอาประกันภัย (Pre-existing Condition) ได้แก่ โรคเรื้อรัง การเจ็บป่วย (รวมถึงภาวะแทรกซ้อน) หรือการบาดเจ็บที่ยังมิได้รักษาให้หายก่อนวันเริ่มมีผลคุ้มครองตามสัญญาเพิ่มเติม หรือวันต่ออายุ กรณีสัญญาเพิ่มเติมสิ้นผลบังคับ (Reinstatement) ครั้งสุดท้ายแล้วแต่กรณีใดจะเกิดขึ้นหลังสุด เว้นแต่

• ผู้เอาประกันภัยได้แถลงให้บริษัททราบและบริษัทยินยอมรับความเสี่ยงภัย โดยไม่มีเงื่อนไขยกเว้นความคุ้มครองดังกล่าว หรือ
  (ตรงนี้หมายความว่า ถ้าบอกบริษัทประกันแล้วบริษัทรับทราบแล้วให้ความค้มครองก็ถือว่าคุ้มครอง)
• สัญญาเพิ่มเติมนี้มีผลบังคับต่อเนื่องมาไม่น้อยกว่า 3 ปี โดยโรคเรื้อรัง การบาดเจ็บ หรือการเจ็บป่วย (รวมถึงภาวะแทรกซ้อน) นั้น ไม่ปรากฏอาการ ไม่ได้รับการตรวจรักษา หรือ วินัจฉัยโดยแพทย์ หรือไม่ได้พบหรือปรึกษาแพทย์ ในระยะ 5 ปี ก่อนวันเริ่มมีผลคุ้มครองตามสัญญาเพิ่มเติมเป็นครั้งแรก
  (ตรงนี้หมายความว่า กรมธรรม์ต้องทำครบต่อเนื่องมาแล้ว 3 ปี และ โรคภัยที่ว่านั้น ไม่ปรากฏอาการ ไม่ได้รับการตรวจรักษา หรือ วินัจฉัยโดยแพทย์ หรือไม่ได้พบหรือปรึกษาแพทย์ ในระยะ 5 ปี )

สรุป
ด่านที่1 ถ้าโรคนั้น เป็นมาก่อน ไม่ว่าจะรู้หรือไม่ หากทำประกันไม่ครบ 3 ปี ไม่จ่าย
ด่านที่2 ถ้าทำประกันครบ3ปีแล้ว ต้องดูต่อว่า โรคภัยนั้น ปรากฏอาการ หรือ ตรวจรักษา วินิจฉัย ในระยะเวลา 5 ปี หลังจากทำประกันหรือไม่ ถ้ามี ก็ไม่คุ้มครอง

ไม่คุ้มครองการเจ็บป่วยที่เกิดขึ้นภายในระยะเวลาที่ไม่คุ้มครอง (Waiting Period) ได้แก่

• การเจ็บป่วยใดๆ ที่เกิดขึ้นในระยะเวลา 30 วันนับจากวันเริ่มมีผลคุ้มครองตามสัญญาเพิ่มเติมนี้ หรือวันต่ออายุกรณีสัญญาเพิ่มเติมสิ้นผลบังคับ (Reinstatement) ครั้งสุดท้ายแล้วแต่กรณีใดจะเกิดขึ้นหลังสุด หรือ
• การเจ็บป่วยด้วยโรคดังต่อไปนี้ที่เกิดขึ้นในระยะเวลา 120 วันนับจากวันเริ่มมีผลคุ้มครองตามสัญญาเพิ่มเติมนี้ หรือวันต่ออายุกรณีสัญญาเพิ่มเติมสิ้นผลบังคับ (Reinstatement) ครั้งสุดท้ายแล้วแต่กรณีใดจะเกิดขึ้นหลังสุด
  – เนื้องอก ถุงน้ำหรือมะเร็งทุกชนิด
  – ริดสีดวงทวาร ไส้เลื่อนทุกชนิด
  – ต้อเนื้อ หรือต้อกระจก
  – การตัดทอนซิล หรืออดีนอยด์
  – นิ่วทุกชนิด
  – เส้นเลือดขอดที่ขา
  – เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่

การประกันภัยนี้ไม่คุ้มครองค่าใช้จ่ายจากการรักษาพยาบาลหรือความเสียหายที่เกิดจากการบาดเจ็บหรือเจ็บป่วย (รวมทั้งโรคแทรกซ้อน) อาการ หรือภาวะความผิดปกติที่เกิดจาก

• การตรวจรักษาหรือการผ่าตัดเพื่อเสริมสวย หรือการแก้ไขปัญหาผิวพรรณ สิว ฝ้า กระ รังแค ผมร่วง หรือการควบคุมน้ําหนัก หรือการผ่าตัดอันมีลักษณะเลือกได้ เว้นแต่เป็นการตกแต่งบาดแผลอันเนื่องมาจากอุบัติเหตุที่ได้รับ ความคุ้มครอง
• โรคเอดส์ หรือกามโรค หรือโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์
• การตรวจรักษาความผิดปกติเกี่ยวกับสายตา การทําเลสิค ค่าใช้จ่ายสําหรับอุปกรณ์เพื่อช่วยในการมองเห็นหรือการรักษาความผิดปกติของการมองเห็น
• การตรวจรักษา หรือการผ่าตัด เกี่ยวกับฟัน หรือเหงือก การทําฟันปลอม การครอบฟัน การรักษารากฟัน อุดฟัน การจัดฟัน ขูดหินปูน ถอนฟัน การใส่รากฟันเทียม ยกเว้นในกรณีจําเป็นอันเนื่องจากการบาดเจ็บโดยอุบัติเหตุ ทั้งนี้ไม่รวมค่าฟันปลอม และการครอบฟันและการรักษารากฟัน หรือใส่รากเทียม
• การบาดเจ็บที่เกิดขึ้นจากการกระทําของผู้ได้รับความคุ้มครองขณะอยู่ภายใต้ฤทธิ์สุราสารเสพติด หรือยาเสพติดให้โทษ จนไม่สามารถครองสติได้ คําว่า “ขณะอยู่ภายใต้ฤทธิ์สุรา” นั้น ในกรณีที่มีการตรวจเลือดให้ถือเกณฑ์ มีระดับแอลกอฮอล์ในเลือดตั้งแต่ 150 มิลลิกรัมเปอร์เซ็นต์ขึ้นไป
• ก่อการร้าย การฆ่าตัวตาย การพยายามฆ่าตัวตาย หรือการทําร้ายร่างกายตนเอง
• ค่าใช้จ่ายที่เกิดจากการตรวจรักษาพยาบาลที่ผู้เอาประกันภัย ซึ่งเป็นแพทย์สั่งให้แก่ตัวเอง รวมทั้งค่าใช้จ่ายที่เกิดจากการตรวจรักษาพยาบาลจากแพทย์ ผู้ซึ่งเป็นบิดา มารดา คู่สมรส หรือบุตรของผู้เอาประกันภัย
• การตรวจรักษา อาการ หรือโรคที่เกี่ยวเนื่องกับภาวะทางจิตใจ โรคทางจิตเวช หรือทางพฤติกรรม หรือความผิดปกติทางบุคคลิกภาพ รวมถึงสภาวะสมาธิสั้น ออธิสซึม เครียด ความผิดปกติของการกิน หรือความวิตกกังวล
• การตั้งครรภ์ แท้งบุตร ทําแท้ง การคลอดบุตร โรคแทรกซ้อนจากการตั้งครรภ์ การแก้ไขปัญหาการมีบุตรยาก (รวมถึงการสืบวิเคราะห์และการรักษา) การทําหมันหรือการคุมกําเนิด

กลุ่มทุพพลภาพ: สัญญาเพิ่มเติมทุพพลภาพสิ้นเชิงถาวร

สัญญาเพิ่มเติมนี้ไม่คุ้มครองการทุพพลภาพอันเกิดขึ้นโดยตรงหรือโดยอ้อม จากสาเหตุดังต่อไปนี้

• การฆ่าตัวตาย พยายามฆ่าตัวตาย หรือการทําร้ายร่างกายตนเอง
• การบาดเจ็บที่เกิดขึ้นจากการกระทําของผู้ได้รับความคุ้มครองขณะอยู่ภายใต้ฤทธิ์สุรา สารเสพติด หรือยาเสพติดให้โทษ จนไม่สามารถครองสติได้ คําว่า “ขณะอยู่ภายใต้ฤทธิ์สุรา” นั้น ในกรณีที่มีการตรวจเลือดให้ถือเกณฑ์
  มีระดับแอลกอฮอล์ในเลือดตั้งแต่ 150 มิลลิกรัมเปอร์เซ็นต์ขึ้นไป
• ความบกพร่องของร่างกาย การเจ็บป่วย หรือบาดเจ็บที่ผู้เอาประกันภัยทราบอยู่แล้วในขณะที่สัญญาประกันภัยเริ่มมีผลบังคับ แต่มิได้แจ้งให้บริษัททราบ เว้นแต่ผู้เอาประกันภัยนั้นได้เอาประกันภัยตามสัญญานี้มาแล้วเป็นเวลา
  ไม่น้อยกว่า 12 เดือน
• การบาดเจ็บขณะที่ผู้เอาประกันภัยกําลังขึ้น หรือกําลังลง หรือขณะโดยสารอยู่ในอากาศยานที่มิได้จดทะเบียนเพื่อบรรทุกผู้โดยสาร และมิได้ประกอบการโดยสายการบินพาณิชย์
• การบาดเจ็บขณะที่ผู้เอาประกันภัยขับขี่หรือปฏิบัติหน้าที่เป็นพนักงานประจําอากาศยานใดๆ
• การบาดเจ็บขณะที่ผู้เอาประกันภัยปฏิบัติหน้าที่เป็นทหาร ตํารวจ หรืออาสาสมัคร และเข้าปฏิบัติการในสงคราม หรือปราบปราม
• การบาดเจ็บขณะที่ผู้เอาประกันภัยก่ออาชญากรรมที่มีความผิดสถานหนัก หรือขณะถูกจับกุม หรือหลบหนีการจับกุม

บริษัทจะไม่คุ้มครอง ในกรณีดังต่อไปนี้ :

การที่ผู้เอาประกันภัยปกปิดข้อความจริง ตลอดจนการแถลงข้อความที่เป็นเท็จในใบคําขอเอาประกันภัย บริษัทมีสิทธิโต้แย้ง หรือปฏิเสธการจ่ายจํานวนเงินเอาประกันภัยหรือบอกล้างสัญญาได้ เนื่องจากสัญญาประกันภัยตกเป็นโมฆียะ

บริษัทสามารถบอกล้างสัญญาได้ภายใน 2 ปี นับแต่วันเริ่มมีผลคุ้มครองตามกรมธรรม์ หรือตามการต่ออายุ หรือตามการกลับคืนสู่สถานะเดิม หรือวันที่บริษัทอนุมัติเพิ่มจํานวนเงินเอาประกันภัยในเฉพาะส่วนที่เพิ่ม ทั้งนี้ บริษัทมีสิทธิที่จะบอกล้างสัญญาภายใน 1 เดือน นับแต่วันที่บริษัททราบข้อมูลอันจะบอกล้างได้

กรณีผู้เอาประกันภัยแถลงอายุคลาดเคลื่อนไม่ตรงตามความจริง และบริษัทพิสูจน์ได้ว่าในขณะทําสัญญาประกันภัย อายุที่ถูกต้องแท้จริงอยู่นอกเหนืออัตราตามทางค้าปกติของบริษัท บริษัทมีสิทธิปฏิเสธการจ่ายจํานวนเงินเอาประกันภัยโดยการบอกล้างสัญญาได้ เนื่องจากสัญญาประกันภัยตกเป็นโมฆียะ

กรณีผู้เอาประกันภัยฆ่าตัวตายโดยเจตนาภายใน 1 ปี นับแต่วันเริ่มมีผลคุ้มครองตามกรมธรรม์ หรือตามการต่ออายุ หรือตามการกลับคืนสู่สถานะเดิม หรือวันที่บริษัทอนุมัติเพิ่มจํานวนเงินเอาประกันภัยในเฉพาะส่วนที่เพิ่มบริษัทจะไม่จ่ายจํานวนเงินเอาประกันภัยให้ผู้รับประโยชน์ แต่จะคืนเบี้ยประกันภัยที่ได้ชําระมาแล้วทั้งหมดเท่านั้น