อัพเดทการเคลมโควิด

🧊18.3.2022
คปภ. ออกคำสั่ง กรณีจ่ายเคลมประกันโควิด HI – CI – Hotel Isolation
สรุป
⚪️ถ้ารักษาตัว HI – CI – Hotel Isolation จ่ายไม่เกิน วงเงิน OPD (ผู้ป่วยนอก) และ ไม่เกินอีก 12,000 กรณีมีวงเงิน IPD

18.3.2022 คปภ. ออกคำสั่ง กรณีจ่ายเคลมประกันโควิด HI – CI – Hotel Isolation

ให้บริษัทประกันภัยอนุโลมจ่าย “ค่ารักษาพยาบาล-ค่าชดเชยรายวัน/รายได้” ตามเงื่อนไขที่กำหนดในคำสั่ง แม้เงื่อนไขในกรมธรรม์ไม่มีกรณี HI – CI – Hotel Isolation เพื่อบรรเทาความเดือดร้อนของผู้เอาประกันภัยที่เจ็บป่วยจากการติดเชื้อโควิด
 
สำนักงาน คปภ. ได้จัดการประชุมหารือร่วมกัน 4 ฝ่าย (11 มีนาคม 2565)
1.สำนักงาน คปภ.
2.สมาคมประกันชีวิตไทย
3.สมาคมประกันวินาศภัยไทย
4.สมาคมโรงพยาบาลเอกชน

เพื่อหาแนวทางลดข้อพิพาทและบรรเทาความเดือดร้อนของผู้เอาประกันภัยที่เจ็บป่วยจากการติดเชื้อโควิดที่เข้ารับการรักษาตัวแบบ Home Isolation (HI) แบบ Community Isolation (CI) หรือแบบ Hotel Isolation แต่ไม่สามารถเคลมค่ารักษาพยาบาลและ/หรือค่าชดเชยรายวันได้ เนื่องจากเงื่อนไขกรมธรรม์ที่ตกลงกันในขณะทำสัญญาในการเคลมค่ารักษาพยาบาลและ/หรือค่าชดเชยรายวัน จะต้องเป็นกรณีผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาพยาบาลในสถานพยาบาลเท่านั้น ไม่ได้รวมถึงกรณีที่ป่วยและพักรักษาตัวแบบ HI , CI หรือ Hotel Isolation และไม่มีการคิดเบี้ยประกันภัยสำหรับความคุ้มครองในลักษณะนี้ไว้ ซึ่งรูปแบบการรักษาตัวแบบ HI , CI  หรือ Hotel Isolation เกิดขึ้นภายหลังจากที่มีการกำหนดเงื่อนไขกรมธรรม์แล้ว โดยกระทรวงสาธารณสุขมีความเห็นให้ขยายคำจำกัดความของสถานพยาบาลให้คลุมไปถึงการรักษาใน HI , CI หรือ Hotel Isolation ด้วยเหตุผลเฉพาะ เพื่อการบริหารจัดการในเชิงสาธารณสุข แต่การขยายคำจำกัดความดังกล่าว ไม่ส่งผลทางกฎหมายให้เป็นการขยายความคุ้มครองที่บริษัทประกันภัยได้ออกไปตามกรมธรรม์ประกันภัยที่มีอยู่เดิมและที่คู่สัญญาตกลงกันแต่แรก

เพื่อบรรเทาความเดือดร้อนและลดผลกระทบที่เกิดขึ้นแก่ผู้เอาประกันภัย สำนักงาน คปภ. 
ได้หารือกับภาคธุรกิจประกันภัยและภาคส่วนที่เกี่ยวข้อง ตกลงให้อนุโลมจ่ายในบางกรณีที่จำเป็นสำหรับพักรักษาตัวแบบ HI , CI แม้ว่าจะอยู่นอกเหนือจากที่กำหนดไว้ในกรมธรรม์และไม่ได้คำนวณค่าเบี้ยประกันเพิ่มเติมก็ตาม

โดยบริษัทประกันภัยยอมจ่ายค่ารักษาพยาบาลและค่าชดเชยรายวันให้แก่ผู้เอาประกันภัยที่รักษาตัวแบบ HI หรือ CI  ตามเงื่อนไขที่ได้ประชุมตกลงร่วมกัน 4 ฝ่าย ตามที่มีการเผยแพร่ข่าวผลการประชุมให้สาธารณชนได้รับทราบไปแล้วก่อนหน้านี้ 

เพื่อให้แนวทางปฏิบัติดังกล่าวเป็นไปในทิศทางเดียวกันและมีผลบังคับใช้อย่างเป็นรูปธรรม สำนักงาน คปภ. จึงได้ออก
คำสั่งนายทะเบียนที่ 5/2565 เรื่อง การจ่ายค่ารักษาพยาบาลและค่าชดเชยรายวันหรือค่าชดเชยรายได้ตามกรมธรรม์ประกันภัย สำหรับผู้เอาประกันภัยหรือผู้ได้รับความคุ้มครองที่ติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) และได้เข้ารับการดูแลรักษาพยาบาล ในสถานพยาบาล ณ ที่พำนักของผู้ป่วย แบบ Home Isolation แบบ Community Isolation หรือแบบ Hotel Isolation สำหรับบริษัทประกันชีวิต และ
คำสั่งนายทะเบียนที่ 6/2565 เรื่อง การจ่ายค่ารักษาพยาบาลและค่าชดเชยรายวันหรือค่าชดเชยรายได้ตามกรมธรรม์ประกันภัย สำหรับผู้เอาประกันภัยหรือผู้ได้รับความคุ้มครองที่ติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) และได้เข้ารับการดูแลรักษาพยาบาล ในสถานพยาบาล ณ ที่พำนักของผู้ป่วย แบบ Home Isolation แบบ Community Isolation หรือแบบ Hotel Isolation สำหรับบริษัทประกันวินาศภัย 
 
สำนักงาน คปภ. ได้มีหนังสือแจ้งบริษัทประกันชีวิต บริษัทประกันวินาศภัย สมาคมประกันชีวิตไทย และสมาคมประกันวินาศภัยไทย ให้ถือปฏิบัติไปในทิศทางเดียวกันแล้ว เมื่อวันที่ 16 มีนาคม 2565

คำสั่งนายทะเบียนที่ 5/2565 และ 6/2565
1.  ให้มีผลใช้บังคับกับสิทธิเรียกร้องตามกรมธรรม์ประกันภัยที่บริษัทได้รับความเห็นชอบจากนายทะเบียน ซึ่งบริษัทออกให้แก่ผู้เอาประกันภัยหรือผู้ได้รับความคุ้มครองและกรมธรรม์ประกันภัยยังมีผลใช้บังคับสำหรับการใช้สิทธิเรียกร้อง ตั้งแต่1 พฤศจิกายน 2564 จนถึงวันที่ 16 พฤษภาคม 2565

2.  ในคำสั่งนี้ “สถานพยาบาล ณ ที่พำนักของผู้ป่วย” หมายความว่า สถานที่ที่ตั้งขึ้นเพื่อให้ผู้ป่วยโรคติดต่ออันตรายตามกฎหมายว่าด้วยโรคติดต่อ กรณีโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 หรือโรคโควิด 19 (Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)) ระหว่างรอเข้ารับการรักษาที่สถานพยาบาลหรือผู้ป่วยที่มีอาการน้อยหรืออาการดีขึ้นแล้ว หลังเข้ารับการรักษาที่สถานพยาบาลหรือสถานที่รัฐจัดให้แล้วอย่างน้อยสิบวันหรือตามระยะเวลาที่กรมการแพทย์หรือหน่วยงานที่เกี่ยวข้องกำหนด และจำหน่าย เพื่อรักษาต่อเนื่องที่พำนักของผู้ป่วย โดยถือว่าเป็นผู้ป่วยของสถานพยาบาลหรือเป็นไปตามที่หน่วยงาน ในสังกัดกระทรวงสาธารณสุขกำหนด ดังต่อไปนี้
2.1 Home Isolation ได้แก่ บ้านหรือที่พักอาศัยของผู้ป่วยโรคติดต่ออันตรายตามกฎหมายว่าด้วยโรคติดต่อ กรณีโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 หรือโรคโควิด 19 (Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)
2.2 Hotel Isolation ได้แก่ โรงแรมตามกฎหมายว่าด้วยโรงแรม หอพักตามกฎหมายว่าด้วยหอพัก อพาร์ตเมนท์ หรือสถานที่อื่นที่มีความเหมาะสมตามที่กรมการแพทย์ กรมสนับสนุน บริการสุขภาพ หรือหน่วยงานที่เกี่ยวข้องกำหนด
2.3 Community Isolation ได้แก่ หมู่บ้าน วัด โรงเรียน ที่พักคนงานก่อสร้าง หรือ สถานที่อื่นที่มีความเหมาะสมตามที่กรมการแพทย์ กรมสนับสนุนบริการสุขภาพ หรือหน่วยงานที่เกี่ยวข้องกำหนด
และ “กรมธรรม์ประกันภัย” หมายความว่า กรมธรรม์ประกันภัย สัญญาเพิ่มเติม หรือบันทึกสลักหลัง ข้อตกลงคุ้มครอง หรือเอกสารแนบท้าย ที่ให้ความคุ้มครองโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ไม่ว่าจะเรียกชื่ออย่างไรก็ตาม 

3. ให้บริษัทประกันภัยจ่ายค่ารักษาพยาบาลสำหรับผู้เอาประกันภัยหรือผู้ได้รับความคุ้มครองตามกรมธรรม์ประกันภัย ที่ติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ในสถานพยาบาล ณ ที่พำนักของผู้ป่วย กรณีดังต่อไปนี้
3.1 กรณีกรมธรรม์ประกันภัยมีความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลกรณีเข้ารับการรักษาตัวเป็นผู้ป่วยนอกเพียงอย่างเดียว
ให้บริษัทประกันภัยจ่ายค่ารักษาพยาบาล ตามค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจริง แต่ไม่เกินจำนวนผลประโยชน์สำหรับค่าใช้จ่าย ซึ่งเกิดขึ้นจากการรักษาพยาบาลตามที่ระบุไว้ในหน้าตารางผลประโยชน์ของกรมธรรม์ประกันภัย
 3.2 กรณีกรมธรรม์ประกันภัยมีความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลกรณีเข้ารับการรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในเพียงอย่างเดียว
ให้อนุโลมจ่ายตามค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจริง แต่ไม่เกินจำนวนผลประโยชน์สำหรับค่าใช้จ่าย ซึ่งเกิดขึ้นจากการรักษาพยาบาลตามที่ระบุไว้ในหน้าตารางผลประโยชน์ของกรมธรรม์ประกันภัย และไม่เกิน 12,000 บาท
3.3 กรณีกรมธรรม์ประกันภัยมีความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลกรณีเข้ารับการรักษาตัวเป็นผู้ป่วยนอก และผู้ป่วยใน ทั้งสองกรณี
ให้บริษัทจ่ายค่ารักษาพยาบาลตามค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจริง แต่ไม่เกินจำนวนผลประโยชน์สำหรับค่าใช้จ่ายซึ่งเกิดขึ้นจากการรักษาพยาบาลตามที่ระบุไว้ในหน้าตารางผลประโยชน์ของกรมธรรม์ประกันภัยที่ให้ความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลกรณีเข้ารับการรักษาตัวเป็นผู้ป่วยนอก
หากมีค่าใช้จ่ายที่เกินกว่าคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลกรณีเข้ารับการรักษาตัวเป็นผู้ป่วยนอก ให้บริษัทอนุโลมจ่ายค่ารักษาพยาบาลตามค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจริงแต่ไม่เกินจำนวนผลประโยชน์สำหรับค่าใช้จ่าย กรณีเข้ารักษาตัวเป็นผู้ป่วยในตามที่ระบุไว้ในหน้าตารางผลประโยชน์ของกรมธรรม์ประกันภัย และไม่เกิน 12,000 บาท 
4. ค่ารักษาพยาบาลกรณีเข้ารับการรักษาตัวเป็นผู้ป่วยนอก ให้หมายความรวมถึงรายการค่าใช้จ่ายอื่นตามหลักเกณฑ์ แนวทาง และราคาที่ไม่ต่ำกว่าที่กระทรวงสาธารณสุขหรือหน่วยงานภาครัฐอื่นกำหนดไว้ ทั้งนี้ จำกัดเฉพาะรายการค่าใช้จ่ายที่เกี่ยวข้องกับการรักษาพยาบาลเท่านั้น
5. ให้บริษัทจ่ายค่าใช้จ่ายชดเชยรายวันหรือค่าชดเชยรายได้สำหรับผู้เอาประกันภัยหรือผู้ได้รับความคุ้มครอง
ที่ติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ตามกรมธรรม์ประกันภัยที่ให้ความคุ้มครองค่าชดเชยรายวันหรือค่าชดเชยรายได้ และเข้ารับการดูแลรักษาพยาบาลในสถานพยาบาล ณ ที่พำนักของผู้ป่วย โดยมีเงื่อนไขดังต่อไปนี้
 5.1 มีเอกสารการตรวจพบเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ซึ่งสามารถยืนยันตัวตนของผู้ที่ได้รับการตรวจ
หาเชื้อได้ จากห้องปฏิบัติการที่ผ่านการรับรองจากกรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ โดยวิธี RT-PCR 
5.2 ผู้เอาประกันภัยหรือผู้ได้รับความคุ้มครองตามกรมธรรม์ประกันภัยที่ติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) มีปัจจัยเสี่ยงข้อใดข้อหนึ่ง และไม่มีสถานพยาบาลรองรับ ดังต่อไปนี้ อายุมากกว่าหกสิบปี โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง (COPD) และโรคปอดเรื้อรังอื่น ๆ โรคไตเรื้อรัง (CKD)  โรคหัวใจและหลอดเลือด และโรคหัวใจแต่กำเนิด โรคหลอดเลือดสมอง เบาหวานที่ควบคุมไม่ได้ ภาวะอ้วน (น้ำหนักมากกว่า 90 กก. หรือ BMI ตั้งแต่ 30 กก./ตร.ม.) ตับแข็ง ภาวะภูมิคุ้มกันต่ำ และ lymphocyte น้อยกว่า 1,000 เซลล์/ลบ.มม. ทั้งนี้ให้บริษัทอนุโลมจ่ายค่าชดเชยรายวันหรือค่าชดเชยรายได้ดังกล่าวข้างต้น ไม่เกินสิบสี่วันนับแต่วันที่มีเหตุข้างต้น
สถานพยาบาล หมายความว่า โรงพยาบาล สถานพยาบาล Hospitel และ โรงพยาบาลสนาม แต่ไม่หมายความรวมถึง สถานพยาบาล ณ ที่พำนักของผู้ป่วย
6. เปิดช่องให้บริษัทสามารถพิจารณาจ่ายเพิ่มเติมได้ตามที่เห็นสมควรนอกเหนือจากการจ่ายตามที่คำสั่งนี้กำหนด

“การออกคำสั่งนายทะเบียนดังกล่าวเป็นการอนุโลมจ่ายเพราะเงื่อนไขในกรมธรรม์ประกันภัยที่ตกลงกันไว้ไม่ได้รวมถึงกรณี HI , CI หรือ Hotel Isolation ทั้งนี้ เพื่อวางแนวปฏิบัติที่ชัดเจนให้บริษัทประกันภัยถือปฏิบัติเป็นแนวทางเดียวกัน ทำให้ช่วยลดข้อพิพาทและบรรเทาความเดือดร้อนของผู้เอาประกันภัยที่เจ็บป่วยจากการติดเชื้อโควิดแล้วเข้ารับการรักษาตัวแบบ Home Isolation แบบ Community Isolation หรือแบบ Hotel Isolation ซึ่งการออกคำสั่งนี้เป็นผลจากข้อยุติในการประชุมหารือกับภาคธุรกิจประกันภัย จึงขอให้บริษัทประกันภัยถือปฏิบัติอย่างเคร่งครัดด้วย”
https://www.oic.or.th/th/consumer/news/releases/92796

เข้าใจว่า .. ถ้ารักษาตัวโรงพยาบาล (Admit) ตามวงเงิน IPD (ผู้ป่วยใน) น่าจะเคลมได้ปกติ โดยหากไม่เข้า กรณี5ข้อ ต้องมีความจำเป็นทางการแพทย์ ซึ่งเข้าใจว่ามีอยู่ในกรมธรรม์ แต่เดิมในการเคลมสุขภาพบริษัทประกันมักไม่ได้มีการนำเอาเงื่อนไขนี้มาใช้ แต่สถานการณ์โควิด บริษัทประกันต้องควบคุมรายจ่ายเคลมเป็นพิเศษ อันที่จริงเงื่อนไข5ข้อนั้น ไม่ได้มีอยู่ในกรมธรรม์แต่แรกที่ทำสัญญากัน โดยหลักไม่มีสภาพบังคับ แม้คปภ จะเป็นสั่งหรือ รับรองก็ไม่ได้มีผล ( คปภ ไปรับรองเหรอ? ) แต่คนทั่วไปไม่เข้าใจประเด็นนี้