Copayment (ค่าใช้จ่ายร่วม) สำหรับประกันสุขภาพ

การกำหนดหลักเกณฑ์การให้ มีค่าใช้จ่ายร่วม (Copayment) ของสัญญาประกันภัยสุขภาพ 
เพราะ เบี้ยประกันภัยสุขภาพมีแนวโน้มเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง เฉลี่ยประมาณ 3-5% ต่อปี จากหลายปัจจัย
– อัตราเงินเฟ้อ
– ต้นทุนการรับประกันภัยที่สูงขึ้น
— ทำให้เกิดปัญหาที่ประชาชนเข้าถึงการประกันภัยสุขภาพได้ยากขึ้น
— กลุ่มผู้ที่มีกรมธรรม์อยู่แล้วอาจต้องออกจากระบบ เนื่องจากไม่สามารถรับภาระค่าเบี้ยประกันที่เพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่องได้

เพื่อแก้ไขปัญหาและป้องกันผลกระทบ

กำหนดแนวทาง Copayment ใน 2 รูปแบบ
1) แบบมีส่วนร่วมจ่าย Copayment ตั้งแต่เริ่มต้นทำประกันภัยสุขภาพ
สำหรับผู้เอาประกันภัยที่สมัครใจ จะได้รับส่วนลด ค่าเบี้ยประกันภัยทันที แต่ต้องร่วมจ่ายทุกครั้งตามสัดส่วนที่ระบุในสัญญา
2) แบบกำหนดให้มีส่วนร่วมจ่าย Copayment ในการต่ออายุกรณีครบรอบปีกรมธรรม์ประกันภัย (Renewal)
สำหรับผู้เอาประกันภัยร่วมจ่ายเฉพาะในปีต่ออายุกรมธรรม์ประกันภัยปีถัดไป หากผู้เอาประกันภัยเข้าหลักเกณฑ์ใน 2 กรณี ดังนี้

กรณีที่ 1 ผู้เอาประกันภัยร่วมจ่ายไม่เกิน 30% ของค่ารักษาที่ได้รับความคุ้มครองในปีถัดไป
เมื่อเกิด 3 ข้อนี้พร้อมกันเท่านั้น คือ
(1) มีการเคลมเป็นผู้ป่วยในด้วยกลุ่มโรคป่วยเล็กน้อยทั่วไป และ ไม่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ให้ต้องรักษาตัวแบบผู้ป่วยใน
(2) มีการเคลมตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไป
(3) มีอัตราการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนรวมกันตั้งแต่ 200%    

กรณีที่ 2 ผู้เอาประกันภัยร่วมจ่ายไม่เกิน 30% ของค่ารักษาที่ได้รับความคุ้มครองในปีถัดไป
เมื่อเกิด 3 ข้อนี้พร้อมกันเท่านั้น คือ
(1) มีการเคลมเป็นผู้ป่วยในด้วยโรคทั่วไปที่ไม่รวมโรคร้ายแรงและการผ่าตัดใหญ่
(2) มีการเคลมตั้งแต่ 3 ครั้ง ขึ้นไป
(3) มีอัตราการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนรวมกัน ตั้งแต่ 400%

ถ้าเข้าหลักเกณฑ์ทั้งกรณีที่ 1 และกรณีที่ 2 ข้างต้น จะต้องร่วมจ่าย Copayment แต่รวมกันแล้วจะไม่เกิน 50% ของค่ารักษาในปีถัดไป
อย่างไรก็ตามการพิจารณาหลักเกณฑ์ Copayment ในเงื่อนไขการต่ออายุฯ จะมีการพิจารณาเป็นรายปี หากปีใดไม่เข้าตามเงื่อนไขข้างต้นแม้เพียงข้อใดข้อหนึ่งก็ไม่ต้องเข้า Copayment ซึ่งผู้ทำประกันภัยไม่ต้องร่วมจ่ายเลย หากค่ารักษาพยาบาลที่มีอยู่ในเงื่อนไขความคุ้มครองในกรมธรรม์

 “การกำหนดแนวทาง Copayment นี้ไม่ได้เป็นการเอื้อประโยชน์ให้บริษัทประกันภัย
แต่เป็นแนวทางหนึ่งในการช่วยชะลอค่าเบี้ยประกันภัยสุขภาพไม่ให้เพิ่มขึ้นไวเกินไปเมื่อเทียบกับอัตราเงินเฟ้อที่สูงขึ้น ทำให้ผู้เอาประกันภัยได้รับประโยชน์อย่างแท้จริง ทั้งยังส่งเสริมให้เกิดความสมดุลในระบบประกันภัยสุขภาพ และลดผลกระทบต่อผู้เอาประกันภัยที่ใช้สิทธิตามความจำเป็น รวมทั้งยังช่วยให้ระบบประกันภัยสุขภาพของประเทศไทยมีความยั่งยืนในระยะยาว

อย่างไรก็ตามการซื้อประกันภัยสุขภาพขึ้นอยู่กับหลายปัจจัย ทั้งเงื่อนไขกรมธรรม์ ราคา หรือระยะเวลาคุ้มครอง ฯลฯ ขึ้นอยู่กับดุลพินิจและความจำเป็นของแต่ละบุคคล ควรศึกษาและเปรียบเทียบผลิตภัณฑ์ประกันภัยจากหลาย ๆ แห่ง เพื่อให้ได้กรมธรรม์ที่ดีที่สุด สอดคล้องและเหมาะสมกับความต้องการของตนเอง หลีกเลี่ยงการรับข้อมูลที่ไม่มีแหล่งที่มาชัดเจน หรือข้อมูลที่อาจถูกบิดเบือน ทั้งนี้ หากต้องการสอบถามข้อมูลเพิ่มเติม ติดต่อสายด่วน คปภ. 1186 หรือเว็บไซต์ www.oic.or.th”

ถือเป็นมาตรการอย่างหนึ่งของ คปภ.ในฐานะหน่วยงานดูแลประกันภัย หากไม่มีมาตรการนี้ ก็จะทำให้บริษัทประกันภัยแต่ละแห่งปรับเบี้ยสุขภาพสูงขึ้นเรื่อยๆ จนทำให้ราคาเบี้ยประกันสูงมากยากจะเข้าถึง
อย่างไรก็ตาม ในอีกมุมหนึ่งจะเห็นได้ว่า ทุกอย่างเป็นไปตามกลไกตลาด Demand และ Supply ผู้ซื้อและผู้ขาย ซึ่งความเป็นจริงแล้ว บริษัทประกันก็มีการปรับตัวอยู่เสมอๆ ก็อยู่มาได้จนถึงปัจจุบันได้ แต่ละบริษัทก็ต้องปรับกลยุทธเพื่อการแจ่งขันเพื่อความอยู่รอด เรื่อง copayment ก็มีมานานแล้ว เช่นเดียวกับ การกำหนด Deductible ของประกันรถยนต์ ตั้งแต่ 1000 บาท – 5000 บาท หรือ การจ่ายส่วนร่วมของแผนประกันสุขภาพ แต่ละบริษัท ที่มีให้ลูกค้าสามารถเลือกได้ โดยจะได้เบี้ยถูกกว่า แบบปกติ เหล่านี้มีมานานแล้ว บางทีอาจจะพูดได้ว่า ไม่มีความจำเป็นที่ จะต้องประกาศออกกฏบังคับนี้เลย

ลองดูว่า ปัจจุบันบริษัทประกันภัยในไทยที่มีอยู่ราว เกือบ 100 แห่ง ถ้าหากมีบริษัทจำนวนสัก 70% หายไปจากตลาด ก็ยังมีมีหลายบริษัทที่ยังคงอยู่และได้ฐานลูกค้ามากขึ้น ลดต้นทุนในธุรกิจได้อีก มันเป็นเรื่องของธุรกิจ เอาเข้าจริงหน่วยงานที่ดูแลในแต่ลอุตสาหกรรม ควรในเรื่องการดูแลไม่ให้ผู้บริโภคถูกเอาเปรียบ เช่น ลูกค้าประกันถูกบริษัทประกันเอาเปรียบในเรื่องเงื่อนไขกรมธรรม์ หรือ รวมหัวกันเอาเปรียบลูกค้า หรือ แม้กระทั่ง ตัวแทน/นายหน้า ถูกบริษัทประกันเอาเปรียบ บังคับขู่เข็ญ ให้ไม่ได้รับเป็นธรรม หรือ แม้ตัวบริษัทประกันเองก็อาจถูกลูกค้าหรือ ตัวแทน/นายหน้า เอาเปรียบ

หน่วยงานที่ดูแลธุรกิจ อย่างกรณีนี้ คปภ.ก็อาจทำงานในด้านการพัฒนาระบบการซื้อขายบริการที่มีประสิทธิภาพ ระบบการอบรม การสอบ การต่อบัตรตัวแทนนายหน้า ให้ดีกว่าเดิม ทุกวันนี้นายหน้าประกันวินาศภัยต่อใบอนุญาต ต้องจ่ายครั้งละ กว่า 10,000 บาท อบรม 50 ชั่วโมง!! ขณะที่ ในประเทศไทย มีตัวแทนนายหน้ารวมกันรวม มากกว่า 500,000 คน ถ้าคิดแบบหยาบๆ 500,000 x 10,000 = 5,000,000,000 ห้าพันล้าน!! เงินจำนวนมากขนาดนี้ ทำไม คปภ ไม่นำมาทำระบบ e – learning เอง แล้วเปิดให้ ตัวกลาง อย่างตัวแทนนายหน้า ใช้งาน แล้วอบรมก็ยังเป็นการบังคับอีกด้วย แล้ว มี KPI ที่วัดได้ไหมว่า
– ประชาชนผู้ซื้อประกันได้อะไร?
– ตัวแทนนายหน้าได้อะไร?

ยังมีเรื่องของความไม่สมเหตุสมผล เช่น หากว่า คุณซึงเป็นตัวกลางประกันภัย (ตัวแทน/นายหน้า) มีวุฒิป.โท หรือ ป.เอก จะได้สิทธิ์ลดค่าชั่วโมงอบรมลง เช่น ตัวแทน / นายหน้า ที่จบปริญญาเอก จะถูกบังคับให้อบรม เพียง 15 ชั่วโมงเท่านั้น ขณะที่ ถ้าคุณมีวุฒิ ป.ตรี ต้องอบถึง 50 ชั่วโมง!

คำถามคือ หากการบังคังอบรวมต่อบัตร เป็นประโยชน์กับทุกฝ่ายอย่างแท้จริง ทำไมต้องลดชั่วโมงอบรวม ให้กับ คนที่จบ ปริญญาเอก ทั้งๆที่ วิชาสาขาที่จบนั้น อาจไม่เกี่ยวข้องกับ ประกันภัยเลยก็ได้