การเคลมประกันสุขภาพ

การเคลมประกันสุขภาพ

1. การเคลมประกันสุขภาพ กรณีปกติ (Normal case)

หมายถึง ผู้เอาประกันสุขภาพปกติไม่มีประวัติการรักษาโรค หรือ ไม่เคยเป็นโรคใดมาก่อน บริษัทประกันภัยจะพิจารณาสินไหมได้ในเวลา ไม่เกิน 3hr หรือ เร็วกว่านั้น เช่น 1hr เป็นต้น สิ่งที่พอจะเทียบความเร็วนี้ได้ เช่น กรณี fax claim ซึงใช้เวลาในการพิจารณาค่อนข้างเร็ว กรณีส่งเอกสารการเคลมทางไปรษณีย์ก็เช่นกัน

สิ่งที่จะทำให้เคลมล่าช้าได้สำหรับกรณีปกติ คือ
– บริษัทขอข้อมูลบางอย่างเพิ่มเติมจากโรงพยาบาล เพราะ ข้อมูลที่ส่งมาไม่ชัดเจนเพิียงพอ
– บริษัทประกันภัย ต้องการข้อมูลเพิ่มจากโรงพยาบาลอื่นๆ เพราะ ต้องการตรวจสอบ ประวัติคนไข้
ถ้าเจอทั้งสองข้อเข้าไป ก็ถือเป็น กรณีที่แย่ที่สุด (worst case)

กรณีที่ดีที่สุด(best case) คือ พิจารณาสินไหมได้เลย โดยไม่ต้องตรวจสอบอะไรมากมาย เพิียงใช้ข้อมูลที่มีอยู่ก็เพียงพอต่อการพิจารณาสินไหม

2. การเคลมประกันสุขภาพ กรณีไม่ปกติ (Abnormal case)

หมายถึง ผู้เอาประกันมีประวัติการรักษาด้วยโรคที่ไม่ใช่โรคทั่วไป (เช่น ไข้หวัด ท้องเสีย ฯลฯ) แล้วมีการแจ้งตอนทำประกันสุขภาพ และ บริษัทประกันภัยตอบรับ แต่มีเงื่อนไข ยกเว้นความคุ้มครองโรคนั้น รวมถึงโรคที่เกี่ยวพันกับโรคดังกล่าว ซึ่งความหมายคือ โรคที่เป็นอยู่นั้น เป็นเหตุให้เกิดโรคอื่นๆได้ จึงต้องยกเว้น เมื่อผู้เอาประกันยอมรับเงื่อนไข บริษัทประกันก็จะคุ้มครอง

การเคลมประกันสุขภาพกรณีไม่ปกตินี้ บริษัทอาจจะขอประวัติการรักษาจากโรงพยาบาลต่างๆ เพื่อประกอบพิจารณาสินไหม ข้อมูลที่บริษัทต้องการใช้ในการพิจารณาคือ…

1.ข้อมูลปกติที่ได้รับ ซึ่งคือ เอกสารแจ้งเคลมที่ส่งเข้าไป เช่น ใบแจ้งเคลม ใบรับรองแพทย์ ความเห็นแพทย์ ใบเสร็จ ฯลฯ (การใช้เวลา: EMS ใช้เวลาไม่เกิน1-2วัน)

2.บริษัทขอข้อมูลบางอย่างเพิ่มเติมจากโรงพยาบาล ถ้า ข้อมูลที่ส่งมาไม่ชัดเจนเพิียงพอ
(การใช้เวลา: ขึ้นอยู่กับการดำเนินการของโรงพยาบาลนั้นๆ อาจใช้เวลามากกว่า 3 วันทำการ ขึ้นอยู่กับ ขั้นตอนของโรงพยาบาล จำนวนงานขณะนั้น กำลังคน ฯลฯ)

3.บริษัทประกันภัย ต้องการตรวจสอบ ประวัติคนไข้ โดยการขอข้อมูลเพิ่มจากโรงพยาบาลต่างๆ
(การใช้เวลา: ตามกฏหมายให้สิทธิ์บริษัทประกันได้ 90วันในการยังไม่จ่ายเคลม นั่นหมายถึง บริษัทประกันมีเวลาเต็มที่ในการขอประวัติหรือทำอะไรต่างๆ ในเวลา 90 แต่ในความเป็นจริงบริษัทประกันภัย ก็ต้องการจะจบให้เร็วเช่นกัน ไม่มีโยชน์จะยื้อไว้ เพราะถ้าทำได้เร็วก็ถือว่าเป็น เครดิตของบริษัทประกัน ดังนั้น ในความเป็นจีิงขึ้นอยู่กับการดำเนินการของโรงพยาบาลนั้นๆ อาจใช้เวลามากกว่า 5 วันทำการขึ้นไป ขึ้นอยู่กับ ขั้นตอนของโรงพยาบาล จำนวนงานขณะนั้น กำลังคน ฯลฯ ตัวอย่าง บางแห่งใช้เวลา 1 เดือน เป็นต้น)

อันที่จริง ข้อมูลประวัติคนไข้ก็มีอยู่แล้ว จะเดินทางไปรับเลยก็ได้ โดยเขาจะถ่ายเอกสาร หรือ พิมพ์ออกมาเเล้วประทับตราโรงพยาบาล ปัญหาคือ เขาจะทำให้คุณเดี๋ยวนั้นไหม? นั่นเพราะเขามีระบบขั้นตอนในการดำเนินการ ซึ่งแต่ละที่แตกต่างกัน

การขอทราบผลการพิจารณาเคลม ก่อนการเคลม (Pre-Claim : Check before claim)

เมื่อผู้เอาประกันต้องการจะเข้ารักษาตัวโรงพยาบาล แต่ไม่แน่ใจว่าบริษัทประกันจะจ่ายสินไหมเคลม การรักษาครั้งนี้หรือไม่ ก็สามารถส่งเรื่องเข้าบริษัทประกันภัย เพื่อให้ดำเนินการเรื่องดังกล่าวได้ จะให้หรือไม่ให้ขึ้นอยู่กับแต่ละบริษัทประกันภัย ซึ่งการใช้เวลากรณีนี้ ไม่ได้ระบุไว้ว่าบริษัทประกันภัยต้องใช้เวลาไม่เกินเท่าไร แต่โดยทั่วไปก็ใช้ เวลาเท่ากับการขอประวัติกรณีมีการเคลมจริงแล้ว เช่นกัน

ตัวอย่าง
ผู้เอาประกันภัยถูกยกเว้นความคุ้มครองบางโรคและโรคเกี่ยวพัน แต่ต้องการจะเข้ารักษาตัวครั้งนี้
จึงทำเรื่อง Pre-claim เพื่อจะได้ทราบว่า การรักษาตัวครั้งนี้บริษัทประกันภัยจะจ่ายให้ไหม?
(ในความเป็นจริง หากเป็นโรคที่ไม่เกียวพันกันอย่างชัดเจนก็เข้ารักษาได้เลย เพราะบริษัทประกันจ่ายสินไหมให้อยู่เเล้ว)

เมื่อบริษัทได้รับเรื่องก็ ทำการขอประวัติไปยังโรงพยาบาลต่างๆ อาจจะแค่ 2 โรงพยาบาล
(จะตรวจมากหรือน้อยอาจะขึ้นอยู่กับแต่ละบริษัทประกันภัย) 2 โรงพยาบาลอาจใช้เวลา ไม่เกิน1 เดือน ก็แล้วเสร็จ

ช่วงที่รออยู่นี้ ปรากฏว่าผู้เอาประกันตัดสินใจ เข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาลเอกชน โดยจะจ่ายเงินเอง (ขั้นตอนปกติระหว่าง ผู้ป่วย กับ โรงพยาบาล) หรือ อาจเรียกว่า สำรองจ่าย ก็ได้ (โดยปกติ คำว่า สำรองจ่าย มักใช้กับกรณีที่เคลมประกันได้ หลังจากจ่ายไปก่อน)

เมื่อออกจากโรงพยาบาล ผู้เอาประกันส่งเอกสารทั้งหมดไปยังบริษัทประกันภัย
หลังจากที่บริษัทประกันภัยได้รับเอกสาร จะพิจารณาข้อมูลนั้น หากพบว่า เป็นการเคลมโรคที่เป็นมาก่อน หรือ โรคที่ยกเว้นไว้และโรคเกียวพัน ก็จะแจ้งผลการพิจารณา โดยปฏิเสธการจ่ายสินไหม โดยไม่จำเป็นต้องรอผลประวัติคนไข้จากโรงพยาบาลที่ได้ขอไว้ก่อนหน้า เพราะไม่จำเป็นใดๆ

แต่หากพบว่าข้อมูลในเอกสารเคลมที่ส่งมา ไม่เพียงพอต่อการพิจารณาเคลม ก็อาจขอข้อมูลไปยังโรงพยาบาลที่ทำการรักษาเพิ่มได้
และเมื่อได้มากเเล้ว หากไม่ปรากฏว่า การรักษาครั้งนี้นั้น เป็นโรคที่ยกเว้นไว้หรือ โรคเกียวพัน ก็ยังต้องรอ ผลประวัติการรักษาตัวในโรงพยาบาลต่างๆที่ขอไปก่อนหน้านี้ มาประกอบการพิจารณาสินไหมด้วย เนื่องจากอาจมีข้อมูลเพิ่มเติม หรือ มีข้อมูลอื่นๆ เช่น
การปกปิดข้อมูลบางอย่าง เป็นต้น (ดังนั้น เวลาทำประกันสุขภาพ เพื่อความสบายใจให้แจ้งความจริงไปในใบสมัคร จะเป็นการดีที่สุด และเป็นเรื่องที่ถูกต้อง)

หลังจากส่งสารแล้ว ต้องรอนานแค่ไหน จึงจะทราบผล?

1.รอข้อมูลประวัติการรักษาที่ขอไปก่อนหน้านี้ ซึ่งยังอยู่ในขั้นดำเนินการอยู่
2.รอข้อมูลล่าสุดจากการเคลม รอเอกสารที่จะถูกส่งไปยังบริษัท
หลังจากรับเอกสารจริงปกติพิจารณาไม่เกิน1-3วัน
แต่ถ้าต้องขอข้อมูลจาก รพ อาจใช้เวลามากขึ้น
มากแค่ไหนขึ้นอยู่กับ รพนั้นๆ

ทาง insurancethai.net แนะนำว่า การทำประกันภัย ไม่ว่าจะสมัครผ่านบริษัทประกันโดยตรง ผ่านนายหน้า เช่น โบรกเกอร์ต่างๆ หรือ ผ่านตัวแทน, สิ่งสำคัญที่ต้องคำนึงถึง คือ เลือกคนมีความรู้และประสบการณ์ หรือ ติดต่อได้ง่าย และรับผิดชอบดูแลตามงานให้ เลือกซื้อกับคนที่ทำเป็นอาชีพ และ เป็นมืออาชีพ สำหรับท่านที่จะซื้อโดยไม่คำนึงถึงบริการหลังการขายเลย ท่านก็ต้องดูและตัวเอง แก้ปัญหาเอง ไฟท์เอง