21 กรณีรักษาแบบ Day Case ไม่ต้องนอนโรงพยาบาล แต่ประกันสุขภาพต้องคุ้มครอง

การแพทย์ในปัจจุบัน สามารถรักษาหลายๆ โรคหรืออาการเจ็บป่วยบางอย่างได้อย่างมีประสิทธิภาพมากขึ้น โรงพยาบาลหลาย ๆ แห่ง รักษาแบบแผลเล็ก เจ็บน้อย ใช้เวลารักษาไม่นาน บางกรณีรักษาเสร็จกลับบ้านได้เลย ไม่ต้องนอนรักษาตัวในโรงพยาบาลด้วย

จากการรักษาแบบที่ต้องแอดมิต (Admit) เป็น “ผู้ป่วยใน” หรือ IPD ตามปกติ จึงกลายเป็นผู้ป่วยในกรณีไม่ต้องรักษาตัวในโรงพยาบาล หรือเรียกศัพท์ทางเทคนิคว่า Day Case นั่นเอง

เงื่อนไขตรงนี้ ที่ผ่านมาได้กลายเป็นปัญหาสำหรับผู้ที่ซื้อ “ประกันสุขภาพ” เพราะไม่ได้รับความคุ้มครองตามสิทธิ์ที่ควรจะเป็น เนื่องจากจะเข้าเกณฑ์เรียกเคลมประกันสุขภาพแบบ IPD ได้ก็ต่อเมื่อแอดมิต (Admit) หรือนอนพักรักษาตัวในโรงพยาบาลเกิน 6 ชั่วโมงขึ้นไป มิฉะนั้นก็จะเป็นเงื่อนไข “ผู้ป่วยนอก” หรือ OPD ซึ่งเรียกสินไหมได้น้อย กรณีซื้อ OPD เอาไว้ หรือบางคนอาจไม่ได้ซื้อไว้ ก็เบิกไม่ได้เลย หากเป็นกรณีสุขภาพ (ไม่ใช่อุบัติเหตุ)

หลังจาก คณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) หารือกับบริษัประกันชีวิตและบริษัทประกันภัยที่ขายประกันสุขภาพด้วยนั้น มีความเห็นร่วมกันแล้วว่า ลูกค้าที่ซื้อประกันสุขภาพหรือสัญญาสุขภาพเอาไว้แล้วนั้น ก็ควรต้องได้รับสิทธิ์เช่นเดิมภายใต้เงื่อนไขความคุ้มครองเช่นเดิม

โดย คปภ.ประกาศนายทะเบียนเพื่อให้บริษัทประกันที่รับประกันสุขภาพต้องคุ้มครองกรณี Day Case ให้แก่ผู้เอาประกัน โดยไม่ต้องจ่ายค่าเบี้ยเพิ่มแต่อย่างใด

“การออกประกาศนี้จะมีผลให้กรมธรรม์ประกันสุขภาพที่ออกมาก่อนหน้านี้ทั้งหมดต้องคุ้มครองกรณีเหล่านี้ด้วยแต่จะคุ้มครองหลังจากการเข้ารับการรักษาหลังจากวันที่ออกประกาศฯ มีผลบังคับใช้แล้วเท่านั้น”

ได้กำหนด 21 กรณี Day Case ที่กรมธรรม์ประกันสุขภาพต้องจ่ายค่ารักษาพยาบาลเสมือนว่าเป็นผู้ป่วยในให้แก่ผู้เอาประกัน ประกอบด้วย

1. การสลายนิ่ว
2. การตรวจเส้นเลือดหัวใจโดยการฉีดสี
3. การผ่าตัดต้อกระจก
4. การผ่าตัดโดยการส่องกล้องทุกชนิด
5. การตรวจโดยการส่องกล้องทุกชนิด

6. การผ่าตัด หรือเจาะไซนัส
7. การรักษาริดสีดวงทวารโดยการฉีดยาหรือผูก
8. การตัดก้อนเนื้อที่เต้านม
9. การตัดชิ้นเนื้อจากกระดูก
10. การตัดชิ้นเนื้อเพื่อการวินิจฉัยจากอวัยวะใดๆ

11. การตัดนิ้วมือหรือนิ้วเท้า
12. การจัดกระดูกให้เข้าที่
13. การเจาะตับ
14. การเจาะไขกระดูก
15. การเจาะช่องเยื่อหุ้มไขสันหลัง

16. การเจาะช่องเยื่อหุ้มปอด
17. การเจาะช่องเยื่อบุช่องท้อง
18. การขูดมดลูก
19. การตัดชิ้นเนื้อจากปากมดลูก
20. การรักษา Bartholin′s Cyst
21. การรักษาด้วยรังสีแกมม่า

ประกันชดเชยรายได้ก็จ่ายด้วย

กรณีที่ผู้เอาประกันได้ซื้อ “สัญญาชดเชยรายได้” เอาไว้ด้วย ซึ่งปกติจะกำหนดเงื่อนไขการจ่ายเงินชดเชยรายได้เมื่อผู้เอาประกันเข้ารับการรักษาตัวในโรงพยาบาลเท่านั้น ในกรณี Day Case ดังกล่าวข้างต้นก็จะเข้าเงื่อนไขให้บริษัทประกันต้องจ่ายเงินค่าชดเชยรายได้ให้แก่ผู้เอาประกัน 1 วันด้วย เนื่องจากพบว่าหลังเข้ารับการรักษาแล้ว ผู้ป่วยจะต้องพักฟื้นอยู่ที่บ้านอีก 1 วัน

แต่การจ่ายเงินชดเชยรายได้ จะใช้สำหรับการรักษาพยาบาล 18 กรณี ซึ่งยกเว้นข้อ..
7. การรักษาริดสีดวงทวารโดยการฉีดยาหรือผูก
10. การตัดชิ้นเนื้อเพื่อการวินิจฉัยจากอวัยวะใด
12. การเจาะกระดูกให้เข้าที่
ที่ถือเป็นการผ่าตัดเล็กและสามารถเข้ารับการรักษาได้โดยไม่ต้องพักฟื้น

admit (แอดมิด) แปลว่าเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล

ก็คือ นอนรักษาตัวในโรงพยาบาล ซึ่งสถานะผู้ป่วย เป็น “คนไข้ใน” IPD

ผู้ป่วยใน (IPD) หมายถึง ผู้ป่วยที่ต้องนอนพักรักษาตัวในโรงพยาบาลตั้งแต่ 6 ชั่วโมงขึ้นไป
ผู้ป่วยนอก (OPD) หมายถึง ผู้ป่วยที่รับการรักษาที่คลินิกหรือโรงพยาบาล โดยไม่ต้องนอนพักรักษาตัวในโรงพยาบาล

In Patient department (IPD) หรือ ผู้ป่วยใน
คือ ผู้ที่เข้ามารักษาตัวแล้วต้องนอนพักที่โรงพยาบาล หรือ admit โดยเข้ารักษาตัวไม่น้อยกว่า 6 ชั่วโมง จะถูกจัดอยู่ในผู้ป่วยใน

Out patient department (OPD) หรือ ผู้ป่วยนอก
คือ ผู้ที่มารับการรักษา แต่ไม่จำเป็นต้องนอนที่โรงพยาบาล รักษาเสร็จแล้วกลับบ้านเลย เช่น เป็นหวัด หรือ หกล้มเป็นแผล จะจัดอยู่ในผู้ป่วยนอก