เคลมได้ไหม? เคลมประกันได้ไหม?

การสอบถามเรื่องความคุ้มครองกรณีการเบิกเคลมจะมีอยู่ 3 keyword สำคัญ ที่เราต้องทำความเข้าใจ และ ผู้ตอบคำถามต้องตรวจสอบเป็นขั้นตอน ดังนี้

1. สถานะกรมธรรม์มีผลบังคับหรือไม่?

ประกันที่เราซื้อไว้ นั้นมีผลบังหรือไม่? (สัญญามีผลหรือไม่) หรือ อยู่ในสถานะปกติ หรือ ไม่? เช่น ไม่ขาดอายุ (มีการชำระเบี้ยเข้ามาตลอดต่อเนื่อง) เป็นต้น โดยจะดูว่ากรมธรรม์นั้น ขาดอายุหรือไม่ หรือมีการต่ออายุต่อเนื่องมาตลอดมีผลคุ้มครองมาเรื่อยๆอย่างนี้ถือว่าสัญญามีผลบังคับ หรือ ในบางกรณี กำลังอยู่ในช่วงการชำระเบี้ยเข้าไป พร้อมกับ ทำเรื่องเปลี่ยนแปลงความคุ้มครองในกรมธรรม์ เช่น เพิ่มหรือยกเลิกสัญญาอนุสัญญาบางตัว ซึ่งระบบของบริษัทจะยังไม่อัพเดท

2. คุ้มครองหรือไม่?

ประกันที่เราซื้อไว้นั้น คุ้มครอง เรื่องที่กำลังจะเบิกเคลมนี้หรือไม่? ให้ดูเงื่อนไขการเคลมเป็นอย่างไร? อะไรที่เบิกได้บ้าง? อะไรที่เบิกไม่ได้? มีข้อยกเว้นใดหรือไม่?

3. อนุมัติจ่ายให้หรือไม่?

ปกติแล้วหากผ่านข้อ 1,2 ก็จะสามารถเบิกเคลมอนุมัติจ่ายสินไหมได้ จ่ายได้เท่าไร ขึ้นอยู่กับแผนประกันที่ซื้อไปนั่นเอง

เช่น ค่าห้อง 1000 แต่เราไปใช้บริการโรงพยาบาลห้อง 2000 แน่นอนว่า เบิกเคลมได้ในสิทธิ์ที่เรามีอยู่ หรือตามแพ็คเกจแผนประกันที่เราซื้อไว้ ดังนั้นแล้วเวลาเราไปสอบถามกับสินไหม หรือ ตัวแทน การเข้าใจบางครั้งอาจจะคลาดเคลื่อนไป อาจจะเข้าใจผิดกันได้ เพราะเข้าใจกันคนละอย่าง

ตัวอย่าง : เมื่อต้องเข้านอนโรงพยาบาล ผู้เอาประกันอาจจะสอบถามไปยังบริษัทหรือตัวแทนประกัน ว่า ที่กำลังจะเข้าโรงพยาบาลด้วยอาการที่เเจ้งมานี้ เคลมได้หรือไม่?

การตอบ จึงอาจมีขั้นตอนเป็นดังนี้
1. ต้องตรวจสอบก่อนว่ากรมธรรม์นั้นมีผลบังคับอยู่หรือไม่?
2. ตรวจสอบเงื่อนไขของความคุ้มครองว่า กรมธรรม์ที่ผู้เอาประกันซื้อไปนั้น คุ้มครองอาการบาดเจ็บ เจ็บป่วยที่ว่านี้หรือไม่? มีข้อยกเว้นใดหรือไม่ ติดระยะเวลารอคอยหรือไม่ หรือ มีข้อมูลที่ขัดแย้งกับการแจ้งประกันไว้ตอนแรกหรือไม่ เป็นต้น
3. การประเมินจำนวนเงินที่จะจ่ายเคลมได้ ซึ่งยากง่ายขึ้นอยู่กับ เงื่อนไขการจ่ายของแผนประกันสุขภาพแต่บริษัท เช่น หากดป็นของกรุงเทพประกันชีวิต จะเป็นการจ่ายตามหมวดค่าใช้จ่าย หรือ บางแห่งเป็นการจ่ายแบบเหมาจ่าย หรือ เหมาจ่ายบางหมวด หรือ ประกันบางแห่ง จ่ายเป็นเปอร์เซ็นต์ ของแต่โรค เป็นต้น

ตัวอย่าง : รถยนต์เกิดอุบัติเหตุล้อขูดกับ ขอบทาง ผู้เอาประกันสอบถามว่าเคลมได้หรือไม่?
ผู้ตอบจะต้องรู้ก่อนว่า
1. กรมธรรม์ประกันรถยนต์คันนี้นั้น มีผลบังคับอยู่หรือไม่?
2. กรมธรรม์รถยนต์คันนี้นั้น เป็น ประกันรถยนต์ประเภทใด? ชั้น 1 ชั้น 2+ ชั้น3+ ชั้น 3 etc…
3. มีการกำหนดค่าเสียหายส่วนแรกไว้หรือไม่ (Deductible)
4. มีคู่กรณีหรือไม่? (ขอบทางก็คือคู่กรณี)

เมื่อทราบเช่นนี้เเล้ว จึงสามารถตอบได้ว่า เคลมได้หรือไม่ได้

เราจึงมักได้รับคำตอบว่า ยังตอบไม่ได้ ว่าเคลมได้หรือไม่ได้? เพราะหากตอบไปแล้วโดยไม่ได้ดูข้อมูลต่างๆ อาจจะมีปัญหาภายหลังได้ ซึ่งก็จะสร้างปัญหาให้กับคนที่ตอบได้ เพราะการเบิกได้หรือไม่ได้ ต้องตรวจสอบก่อน ตามเงื่อนไขที่แจ้งไปดังกล่าวข้างต้นและการตรวจสอบข้อมูลต่างๆที่ทางลูกค้าหรือโรงพยาบาลแจ้งเข้ามา โดยพิจารณาตามเงื่อนไขมาตรฐานของบริษัท

สรุปแล้ว การจะตอบได้ว่าเคลมได้หรือไม่ได้? นั้น สุดท้ายแล้วต้องมีข้อมูลการเคลมนั้นมาก่อนถึงจะตอบได้ 100% นั่นเอง