ข้อยกเว้นประกันสุขภาพ

ข้อยกเว้นประกันสุขภาพ ที่จะไม่จ่ายให้ผู้เอาประกัน โดยทั่วไปบริษัทประกันชีวิต บริษัทประกันวินาศภัย ทุกแห่งมีข้อยกเว้นการจ่ายประกันสุขภาพเหมือนกันโดยหลักการ แต่อาจจะมีความแตกต่างกันบ้างในรายละเอียด ดังนั้นการซื้อประกันสุขภาพจึงต้องศึกษาดูเงื่อนไขของบริษัทประกันแต่ละแห่งก่อน

เงื่อนไขการยกเว้นความคุ้มครองสามารถดูอย่างละเอียดได้ที่กรมธรรม์ ซึ่งเป็นข้อมูลฉบับเต็ม แต่ที่แสดงในเว็บหรือ โฆษณาประชาสัมพันธ์จะเป็นเพียงการสรุปคร่าวๆ แม้แต่ประกันสุขภาพบริษัทเดียวกันเอง ยังมีข้อยกเว้นความคุ้มครอง สำหรับลูกค้าในแต่ละช่องทางต่างกันอีกด้วย เช่น ประกันสุขภาพกลุ่ม บางบริษัท ยกเว้น waiting period เป็นต้น (ปกติประกันสุขภาพต้องรอ 30 วันจึงจะสามารถเคลมได้)

ตัวอย่าง
ข้อยกเว้นความคุ้มครอง ประกันสุขภาพ บริษัท กรงุเทพประกันชีวิต จำกัด(มหาชน)
1. กรณีได้รับผลประโยชน์แล้วจากนายจ้าง รัฐบาล หรือจากกรมธรรม์อื่นๆ จะจ่ายให้เพียงค่าใช้จ่ายที่อยู่นอกเหนือความคุ้มครองของผลประโยชน์ที่ได้รับแล้วนั้น แต่ไม่เกินที่ระบุในตาราง
2. กรณีการป่วยไข้ภายใน 30 วัน นับจากวันทำสัญญา หรือวันต่ออายุครั้งสุดท้าย
3. การพยายามฆ่าตัวตาย หรือทำร้ายตนเอง
4. การรักษาพยาบาลเนื่องจากโรคจิต
5. การมีครรภ์ การคลอดบุตร การทำหมัน
6. โรค หรือความบกพร่องของร่างกายที่มีมาแต่กำเนิด
7. ขณะอยู่ภายใต้ฤทธิ์สุรา ยาเสพติดและไม่สามารถครองสติได้
8. สงคราม การปฏิวัติรัฐประหาร การกบฏ ประชาชนก่อความวุ่นวาย การจลาจล การนัดหยุดงาน
9. ขณะที่ผู้เอาประกันเข้าร่วมทะเลาะวิวาท หรือมีส่วนยั่วยุ
10. ขณะที่ผู้เอาประกันปฏิบัติหน้าที่ทหาร ตำรวจหรืออาสาสมัคร กรณีนี้หากปฏิบัติการติดต่อกันเกินกว่า30 วัน บริษัทจะคืนเบี้ยประกันให้ตามส่วนสำหรับระยะเวลาที่ปฏิบัติหน้าที่ดังกล่าว
11. การพักรักษาตัวแบบพักฟื้น หรือพักผ่อน การตรวจสุขภาพทั่วไป
12. การบริการที่ไม่เกี่ยวกับการรักษาพยาบาล เช่น โทรทัศน์ โทรศัพท์ และอื่นๆ
13. การดูแลโดยพยาบาลพิเศษ รักษาเหงือกและฟัน วัดสายตาประกอบแว่น เครื่องช่วยให้ได้ยิน เครื่องกระตุ้นหัวใจ
เครื่องเหนี่ยวรั้งค้ำจุน การผ่าตัดเสริมสวย เว้นแต่ทำเพื่อรักษาการบาดเจ็บ
14. โรคเรื้อรังที่เป็นมาก่อนวันทำสัญญา เช่น ริดสีดวงทวาร ไซนัส ตับอักเสบ กระเพาะอาหาร หืด ฯลฯและยังรักษาไม่หายขาด
15. การรักษาหรือผ่าตัดต่อมทอมซิล ต่อมในหลอดคอ ไส้เลื่อน หรือโรคภายในสตรี ภายใน 120 วัน นับจากวันทำสัญญา หรือวันต่ออายุครั้งสุดท้าย

ข้อยกเว้นควมคุ้มครองประกันสุขภาพ บริษัท เมืองไทยประกันภัย จำกัด(มหาชน)
ข้อยกเว้นสำคัญ สำหรับแผนประกันภัยมาตรฐาน
– การประกันภัยนี้ไม่คุ้มครองค่ารักษาพยาบาลที่เกิดจากการบาดเจ็บ หรือเจ็บป่วย ที่เกิดจาก
– การบาดเจ็บ หรืออาการเจ็บป่วย (รวมถึงภาวะแทรกซ้อน) ที่เป็นอยู่แล้วในช่วง 5 ปี ก่อนวันเริ่มคุ้มครองและ
– ยังไม่ได้รับการรักษาให้หายขาด
– การเจ็บป่วยภายใน 30 วัน หลังจากวันแรกที่เริ่มคุ้มครอง
– การตรวจสุขภาพ เสริมความงาม รักษาสายตา ทันตกรรม การรักษาอาการนอนกรน การรักษาที่ไม่ใช่
– ความจำเป็นทางการแพทย์
– การบาดเจ็บ หรืออาการเจ็บป่วย ที่เกิดจากการตั้งครรภ์ การคลอดบุตร แท้งบุตร
– การรักษาที่ไม่ใช่การแพทย์แผนปัจจุบัน การรักษาการติดสุรา ยาเสพติด การฆ่าตัวตาย
– โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ โรคเอดส์

ข้อยกเว้นควมคุ้มครองประกันสุขภาพ บริษัทบูพาประกันสุขภาพ(ประเทศไทย)จำกัด (มหาชน)

ข้อยกเว้นที่กรมธรรม์ประกันสุขภาพไม่คุ้มครองรายละเอียดต่างๆ ของข้อยกเว้นจะระบุอยู่ในกรมธรรม์ประกันสุขภาพ ตัวอย่างข้อยกเว้นความคุ้มครองซึ่งทางบูพา ประกันสุขภาพ ขอสงวนสิทธิ์ไม่จ่ายชดเชยผลประโยชน์ มีดังนี้

– โรคที่เป็นมาก่อนหรือที่ยังรักษาไม่หายขาด
– ภาวะ หรือโรคที่ไม่ได้รับความคุ้มครองใน 6 เดือนแรกนับจากวันที่เริ่มคุ้มครอง ซึ่งได้แก่ เนื้องอกหรือมะเร็งทุกชนิด (tumor or cancer), ติ่งเนื้องอกที่อันตราย หรือไม่อันตราย (polyps), ชีสต์หรือเนื้องอก (cysts or benign tumors), ริดสีดวงทวาร (hemorrhoids), ไส้เลื่อนทุกชนิด (hernias), ต้อเนื้อ ต้อลม หรือต้อกระจก (pterygium pinguecula and cataract). การตัดทอนซิล หรือ อดีนอยด์ (tonsillectomy or adenoidectomy), นิ่วทุกระบบ (stones), เส้นเลือดดำขอด (varicose veins), ความผิดปกติของนิ้วเท้าและเท้าชนิด hallux valgus, ก้อนเนื้อ (ganglion), และเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ (endometriosis)/
– การรักษาโรคหรืออาการที่เป็นมาแต่กำเนิด
– การเข้ารักษาตัวหรือการผ่าตัดในโรงพยาบาลที่มิได้มีการแนะนำโดยแพทย์หรือศัลยแพทย์
– การตั้งครรภ์, การคลอดบุตร, การแท้งบุตร (ยกเว้นกรณีซื้อความคุ้มครองการคลอดบุตร), การคุมกำเนิด การทำหมัน และการรักษาเพื่อช่วยให้มีบุตร
– การรักษาภาวะวัยทอง
– ค่าใช้จ่ายที่รับผิดชอบโดยบุคคลที่สามรวมถึง กองทุนทดแทนแรงงาน และ พรบ. ผู้ประสบภัยจากรถยนต์
– ค่ารักษาพยาบาลที่เกิดจากการพยายามฆ่าตัวตาย, ทำร้ายร่างกายตนเอง, พิษสุราเรื้อรัง, ยาเสพติด หรือโรคที่เกิดจากการมีเพศสัมพันธ์
– การตรวจวัดสายตา, การรักษาสายตาโดยใช้เลเซอร์, เลสิค, การรักษาฟัน และการรักษาเพื่อให้สวยงาม เช่น สิว, ฝ้า, กระ
– โรคเอดส์ และโรคแทรกซ้อนจากการติดเชื้อ
– อุปกรณ์ต่างๆ เช่น แว่นตา, เลนส์, เครื่องช่วยให้ได้ยิน, รถเข็น เป็นต้น
– การปลูกถ่ายเปลี่ยนถ่ายอวัยวะ และการล้างไต หรือฟอกไต
– ค่ารักษาพยาบาลอันเนื่องมาจากการบาดเจ็บจากการเล่นกีฬาผาดโผน
– การรักษาโรคหรือภาวะที่เกี่ยวกับทางจิตประสาท ภาวะเครียด วิกลจริต
– ความคุ้มครองในส่วนของทันตกรรมจะไม่ได้รับความคุ้มครอง ยกเว้นกรณีที่ซื้อความคุ้มครองเพิ่มเติม

ข้อยกเว้นความคุ้มครองประกันสุขภาพ บริษัท ไทยประกันสุขภาพ จำกัด(มหาชน)

• โรคเรื้อรัง การบาดเจ็บ หรือการเจ็บป่วย ที่ยังมิได้รักษาให้หายก่อนวันที่กรมธรรม์ประกันภัยมีผลบังคับเป็นครั้งแรก ภาวะที่เป็นเป็นมาแต่กำเนิด หรือโรคทางพันธุกรรม
• การตรวจรักษา หรือการผ่าตัดเพื่อการเสริมสวย การชลอความเสื่อมของวัย
• การตรวจรักษาความผิดปกติที่เกี่ยวกับสายตา โรคเกี่ยวกับฟันหรือเหงือก
• การตรวจรักษาอาการ หรือโรคที่เกี่ยวกับภาวะทางจิตใจ โรคทางจิตเวช
• การตรวจรักษาที่ไม่ได้เป็นการรักษาแผนปัจจุบัน รวมถึงการรักษาแพทย์ทางเลือก
• การฆ่าตัวตาย หรือการพยายามทำร้ายร่างกายตัวเอง
• ข้อยกเว้นความคุ้มครองอื่นๆ เป็นไปตามกรมธรรม์ประกันภัย

ตัวอย่างข้อยกเว้นความคุ้มครองประกันสุขภาพ อื่นๆ

• การรักษาอาการเรื้อรัง สภาวะหรือการเจ็บป่วยใด ที่เกิดขึ้นก่อนวันที่ทำประกัน ทั้งนี้รวมถึงภาวะแทรกซ้อน
• การรักษา หรือแก้ไขความบกพร่องที่เป็นมาแต่กำเนิด ปัญหาด้านพัฒนาการ หรือโรคทางพันธุกรรม
• การตั้งครรภ์ การคลอดบุตร การแท้งบุตร การทำหมัน แก้หมัน การคุมกำเนิด การแก้ไขปัญหาการมีบุตรยาก ยกเว้นในกรณีที่ซื้อผลประโยชน์เพิ่มเติมส่วน Maternity
• การรักษา เพื่อให้สวยงาม เช่น สิว ฝ้า กระ รังแค ผมร่วง ควบคุมน้ำหนัก
• โรคภูมิคุ้มกันบกพร่อง หรือกลุ่มโรคที่สัมพันธ์กับโรคภุมิคุ้มกันบกพร่อง กามโรค โรคติดต่อทางเพศสัมพันธุ์
• การรักษาความผิดปกติทางเพศ แปลงเพศ
• การรักษาแบบพักฟื้น หรือพักผ่อน การให้น้ำเกลือโดยไม่มีการเจ็บป่วย หรือบาดเจ็บที่ชัดเจน
• การตรวจสุขภาพ หรือ การตรวจเพื่อค้นหาโรค (การตรวจรักษาขณะที่ไม่ปรากฏอาการของโรค)
• การตรวจ การป้องกัน การรักษา เพื่อชะลอการเสื่อมของวัย (หมายรวมถึงการสั่งจ่ายยากลุ่มวิตามิน )
• การรักษาโรค หรือภาวะที่เกี่ยวกับทางจิตประสาท ภาวะเครียด ความผิดปกติของการนอนหลับ (หมายรวมถึงการสั่งจ่ายยาในกลุ่มโรคจิตประสาท ยานอนหลับ)
• การติดสุราเรื้อรัง การติดสารเสพติด
• การตรวจวิเคราะห์ หรือหาสาเหตุใดๆ ที่ไม่ใช่ความจำเป็นทางการแพทย์ หรือเกี่ยวข้องโดยตรงกับการเข้ารับการรักษาพยาบาล
• การรักษาที่ยังอยู่ในระหว่างการทดลอง
• การพยาบาลที่ไม่ได้เป็นการรักษาแผนปัจจุบัน การฝังเข็ม การนวดกดจุด รวมถึงการรักษาแพทย์ทางเลือก
• การบริการโดยพยาบาลพิเศษ
• การฉีดวัคซีนเพื่อป้องกันโรค ยกเว้นการฉีดวัคซีนป้องกันบาดทะยัก และวัคซีนป้องกันพิษสุนัขบ้า ภายหลังการถูกสัตว์ทำร้าย
• การตรวจรักษาโรคในช่องปาก ทันตกรรม
• การตรวจรักษาสายตา อุปกรณ์ช่วยในการมองเห็น
• การตรวจรักษาการได้ยิน เครื่องช่วยการได้ยิน
• กายอุปกรณ์พิเศษทุกชนิด เช่น ไม้เท้า อุปกรณ์ช่วยพยุงร่างกาย
• การเปลี่ยนอวัยวะ ใส่อวัยวะเทียม เช่น แขน ขา ตา ไต เครื่องกระตุ้น หัวใจด้วยไฟฟ้า
เลนซ์แก้วตาเทียม เป็นต้น
• ค่ารักษา ค่าบริการที่เรียกเก็บล่วงหน้า

นอกจากข้อยกเว้นความคุ้มครองประกันสุขภาพแล้ว ยังมีข้อยกเว้นความคุ้มอีกประเภทหนึ่ง คือ การยกเว้นความคุ้มครองที่อยู่ในเงื่อนไขเวลา (มีระยะเวลารอคอย , waiting period) เช่น

การรักษาโรคต่อไปนี้ ในช่วง 6 เดือนแรก นับจากวันที่มีผลบังคับความคุ้มครองในปีแรก
– เนื้องอกหรือมะเร็งทุกชนิด (Tumor or Cancer)
– ริดสีดวงทวาร (Hemorrhoids)
– ไส้เลื่อนทุกชนิดที่ไม่ได้เป็นมาแต่กำเนิด (Hernias)
– ต้อเนื้อ ต้อลม หรือต้อกระจก (Pterygium, Pinguecula, Cataract)
– การตัดทอนซิล หรืออดีนอยด์ (Tonsillectomy or Adenoidectomy)
– นิ่วทุกระบบ (Stones)
– เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ (Endometriosis)

ข้อยกเว้นประกันสุขภาพกลุ่ม ของกรุงเทพประกันภัย