การประกันภัยสุขภาพ

การประกันสุขภาพ คือ การประกันภัยที่บริษัทประกันภัยตกลงที่จะชดเชยค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจากการรักษาพยาบาลของผู้เอาประกันภัย ไม่ว่าค่ารักษาพยาบาลนั้นจะเกิดขึ้นจากการเจ็บป่วยจากโรคภัย หรือการบาดเจ็บจากอุบัติเหตุให้แก่ผู้เอาประกันภัย นั่นคือ ประกันสุขภาพจะคุ้มครองทั้งกรณีเจ็บป่วย และ กรณีอุบัติเหตุ (แต่ ประกันอุบัติเหตุ จะคุ้มครองเฉพาะ อุบัติเหตุ ไม่คุ้มครองกรณี ป่วยไข้)

การประกันสุขภาพแบ่งออกเป็น 2 ประเภท

1.การประกันภัยอุบัติเหตุ และสุขภาพหมู่
2.การประกันภัยอุบัติเหตุ และสุขภาพรายบุคคล

ทั้ง 2 ประเภท ให้ความคุ้มครองที่เหมือนกัน โดยแบ่งความคุ้มครองหลักออกได้เป็น 7 หมวด

ความคุ้มครอง 7 หมวด ของประกันสุขภาพ และ ประกันอุบัติเหตุ

1. ให้ความคุ้มครองเมื่อผู้เอาประกันภัยต้องเข้ารับการรักษาตัวในโรงพยาบาลเพราะการบาดเจ็บจากอุบัติเหตุหรือการป่วยไข้ โดยจะชดเชยค่าใช้จ่ายอันเกิดจาก
1.1. ค่าห้องและค่าอาหาร
1.2. ค่าบริการทั่วไป
1.3. ค่าใช้จ่ายในกรณีที่มีการรักษาพยาบาลฉุกเฉินหลังการเกิดอุบัติเหตุ
2. ค่าใช้จ่ายอันเกิดจากการผ่าตัด ค่าปรึกษาแพทย์เกี่ยวกับการผ่าตัด
3. ค่าใช้จ่ายอันเกิดจากการให้แพทย์มาดูแล
4. ค่าใช้จ่ายสำหรับการรักษาที่คลีนิค หรือแผนกผู้ป่วยนอกของโรงพยาบาล
5. ค่าใช้จ่ายในการคลอดบุตร
6. ค่าใช้จ่ายในการรักษาฟัน
7. การชดเชยค่าใช้จ่ายอันเกิดขึ้นจากการบริการโดยพยาบาลพิเศษขณะอยู่ในโรงพยาบาลหรือที่บ้านภายหลังจากการรักษาในโรงพยาบาล ทั้งนี้ต้องเป็นไปตามคำสั่งของแพทย์

อัตราเบี้ยประกันภัย ประกันสุขภาพ

อัตราเบี้ยประกันภัยขึ้นอยู่กับปัจจัยต่างๆ
1. อายุ
อายุที่แตกต่างกัน แสดงถึงโอกาสหรือความเสี่ยงของร่างกายที่ต่างกัน เช่น การบาดเจ็บ หรือการเจ็บป่วย และการได้รับผลกระทบแทรกซ้อนแตกต่างกันไปด้วย โดยทั่วไปเมื่ออายุมากขึ้นจะมีโอกาสเกิดปัญหาสุขภาพได้มากขึ้นตามไปด้วย และถ้าได้รับบาดเจ็บหรือเจ็บป่วยแล้วประสิทธิภาพในการที่ร่างกายจะซ่อมแซมส่วนที่สึกหรอก็จะลดลง มีโอกาสที่จะได้รับผลกระทบรุนแรงและต้องใช้เวลาในการพักรักษาตัวนานกว่าบุคคลที่มีอายุน้อยกว่า (นับแต่เมื่อร่างกายมนุษย์มีระบบภูมิคุ้มกันสูงสุดแล้ว)
สำหรับเด็กอายุ 0-6 ขวบ จะพบว่าเบี้ยประกันสูงกว่า อายุ 7ขวบ 1 เท่าตัว นั่นเพราะ มีร่างกายยังมีภูมิต้านทานโรคไม่เต็มที่นั่นเอง

2. เพศ
ความเสี่ยงภัยของเพศหญิงจะไม่แตกต่างจากเพศมากนัก ความแข็งแรงของสุขภาพร่างกายยังมีความแตกต่างกันอยู่ โดยปกติเพศหญิงจะใช้เวลาในการฟื้นตัวจากการเจ็บป่วยหรือบาดเจ็บทางร่ายกายนานกว่าเพศชาย ผู้รับประกันภัยจึงอาจจะรับประกันภัยโดยกำหนดอัตราเบี้ยประกันภัยสูงกว่าเพศชาย นั่นทำให้เบี้ยประกันสุขภาพของเพศหญิงสูงกว่าเพศชาย ซึ่งในทางการแพทย์แล้ว เพศหญิงมีอวัยวะภายในร่างกายที่ซับซ้อนกว่า เพศชาย โอกาสเกิดโรคภัยจึงสูงกว่า รวมถึง จำนวนเม็ดเลือดแดงที่น้อยกว่า เพศชาย นั่นทำให้ เพศชายแข็งแรงกว่าเพศหญิง

3. สุขภาพ
ได้แก่ ประวัติเกี่ยวกับสุขภาพและการรักษาพยาบาล รวมทั้งสภาพร่างกายของผู้ขอเอาประกันภัยบุคคลที่มีสุขภาพร่างกายแข็งแรงสมบูรณ์ไม่เคยมีประวัติการเจ็บป่วยรุนแรง โอกาสที่จะได้รับการบาดเจ็บหรือเจ็บป่วยร้ายแรงหรือได้รับผลกระทบจนทุพพลภาพเป็นเวลานานในอนาคตก็ย่อมเป็นไปได้น้อยกว่าบุคคลที่มีสภาพร่างกายอ่อนแอผิดปกติหรือมีประวัติการเจ็บป่วยร้ายแรงมาก่อน อีกทั้งอาการผิดปกติของร่างกายหรือจิตใจบางอย่างจะก่อให้เกิดแนวโน้มหรือความเป็นไปได้สูงในการเกิดอุบัติเหตุ เช่น โรคลมบ้าหมู ประสาทหลอน หรืออาการตื่นตกใจง่าย

4. อาชีพ
อาชีพแสดงถึงกิจกรรมที่เกิดขึ้นในชีวิตประจำวันของแต่ละบุคคล ซึ่งจะนำไปสู่ความเสี่ยงภัยหรือแนวโน้มที่จะได้รับบาดเจ็บหรือเจ็บป่วยที่ต่างกันออกไป เช่น อาชีพ ทหาร ตำรวจ (ฝ่ายสอบสวนสืบสวน เสี่ยงน้อยกว่า ฝ่ายปราบปราม) นักการเมือง (โอกาสเสี่ยงต่อการได้รับบาดเจ็บ ชีวิต) และนั่นทำให้สำหรับบางอาชีพบริษัทประกันภัยจะไม่รับประกัน หรือ หากรับก็จะมีเบี้ยประกันภัยที่สูงกว่าทั่วไป

5. การดำเนินชีวิต
แสดงให้เห็นถึงพฤติกรรมซึ่งจะมีผลต่อสุขภาพ หรืออุบัติเหตุของบุคคลที่แตกต่างกันไป เช่น การดื่มแอลกอฮอล์ การเล่นกีฬาผาดโผน เสี่ยงอันตราย

6. การประกันภัยหมู่จะต้องมีการพิจารณาถึงจำนวนบุคคลที่จะเอาประกันภัยด้วยเพราะถ้าจำนวนบุคคลมาก การกระจายความเสี่ยงจะมีมากกว่า ซึ่งจะทำให้อัตราเบี้ยประกันภัยต่ำลง จำนวนยิ่งเยอะเบี้ยยิ่งต่ำ

การพิจารณารับประกันภัย ประกันสุขภาพ

การพิจารณารับประกันภัยของบริษัท ย่อมขึ้นอยู่กับสุขภาพ/อายุของผู้เอาประกันภัยเป็นสำคัญ และในการให้ความคุ้มครองแก่ผู้เอาประกันภัยนั้น บริษัทจะไม่คุ้มครอง “โรคที่เป็นมาก่อนการทำประกันภัย” เช่น หากผู้เอาประกันภัยเป็นโรคเบาหวานมาก่อนการทำประกันภัย บริษัทจะไม่คุ้มครองหากผู้เอาประกันภัยนั้นต้องรักษาตัวด้วยโรคเบาหวานแต่จะคุ้มครองหากผู้เอาประกันภัยนั้นเกิดเป็นโรคหัวใจขึ้นมาภายหลัง

หากผู้ขอเอาประกันภัยที่มีสุขภาพไม่แข็งแรง หรือมีโรคประจำตัวหลายอย่างโอกาสที่จะเจ็บป่วยในอนาคตย่อมมากกว่าผู้มีสุขภาพแข็งแรง บริษัทอาจจะพิจารณารับประกันภัยผู้ขอเอาประกันภัยรายนั้นด้วยเบี้ยประกันภัยที่สูงกว่าทั่วไป หรืออาจจะไม่รับประกันภัยในกรณีที่ผู้ขอเอาประกันภัยเจ็บป่วยด้วยโรคที่รุนแรง เช่น เอดส์ มะเร็ง บริษัทมักจะไม่รับประกันภัย

หลักเกณฑ์การจ่ายค่าสินไหมทดแทน ประกันสุขภาพ

การจ่ายค่าสินไหมทดแทนสำหรับการประกันสุขภาพ “จ่ายตามความเสียหายที่เกิดขึ้นจริงแต่สูงสุดไม่เกินจำนวนเงินที่เอาประกันภัยไว้”

ดังนั้น แม้จะทำประกันสุขภาพหลายฉบับ หรือ หลายบริษัท แต่เมื่อต้องเคลมกับบริษัทประกันภัย จะเคลมสูงกว่า ค่าเสียหายจริงไม่ได้ และการเคลมนั้นจะเคลมกับบริษัทประกันภัยใดก่อนก็ได้ หากไม่พอก็เคลมบริษัทต่อไป จนกว่าจะครอบคลุมค่าเสียหายจริง และ ไม่เกินสิทธิ์ที่ได้ซื้อประกันสุขภาพนั้นไว้

สรุป
ประกันสุขภาพ จะจ่ายไม่เกินค่าเสียหายจริง และ ไม่เกินผลประโยชน์ที่ซื้อไว้ในกรมธรรม์ ทุกเล่มทุกบริษัทรวมกัน

ข้อยกเว้นความคุ้มครอง ประกันสุขภาพ

การประกันสุขภาพโดยทั่วไปจะไม่คุ้มครองการเข้าพักรักษาตัว ซึ่งมิได้เกิดขึ้นจากการบาดเจ็บหรือป่วยไข้
เช่น การทำฟัน การทำหมัน การทำศัลยกรรมเพื่อความสวยงาม (ไม่ได้บาดเจ็บหรืออุบัติเหตุ) การลดความอ้วน การพักผ่อน การรักษาโรคประสาท กามโรค การตรวจสายตา

สำหรับระยะเวลาในการคุ้มครอง
โดยทั่วไป มีระยะเวลารอคอย 30 วัน เป็นมาตรฐาน (ประกันสุขภาพบางประเภทเช่น ประเภทกลุ่ม อาจไม่มีระยะเวลารอคอย) นอกจากนี้ ระยะเวลารอคอย อาจแตกต่างไป เช่น 120 วัน สำหรับบางโรค