ประกันเคลมช้า จ่ายแค่10,000 ขอเช็คประวัติย้อนหลัง 30ปี

สรุป

1.เคลมช้า เป็นที่ขั้นตอนของโรงพยาบาล ไม่ใช่บริษัทประกัน (โรงพยาบาลแจ้งไปบริษัทประกัน 15.00 ประกัน อนุมัติเคลม 15.50)
2.บริษัทประกันได้จ่ายตามเงื่อนไขความคุ้มครอง
3.บริษัทขอประวัติไปยังโรงพยาบาล เป็นสิทธิ์ปกติ ที่สามารถทได้ แต่ไม่ใช่ 30 อย่างที่กล่าวอ้าง

รายละเอียด

เมื่อถึงเวลาต่ออายุประกันสุขภาพ ตัวแทน/นายหน้า ติดต่อไปยังลูกค้า และ ลูกค้าแจ้งและเล่าให้ตัวแทน/นายหน้า ฟัง เกี่ยวกับสิ่งที่ตัวเองได้รับประสบพบเจอมา ตัวแทน/นายหน้า ดำเนินการขอคำชี้แจงจากบริษัทประกัน เพื่อตอบลูกค้า ได้ข้อมูลดังนี้

เคสนี้นี้เกิดเมื่อ เดือนกุมภาพันธ์ 2562
หลังจากแพทย์ที่ทำการรักษาได้เยี่ยมผู้ป่วย (ลูกค้า) ในตอนเช้า และลูกค้าก็ได้เข้าใจว่า นั่นเป็นเวลาที่บริษัทประกันจะต้องรับเรื่องเพื่อเคลมประกัน แต่ความจริงคือ ทางโรงพยาบาลแจ้งไปยังประกัน เวลา 15.00 และประกันอนุมัติจ่าย 15.50

โรงพยาบาลมีขั้นตอนในการดำเนินการต่างๆ ภายใน และ เรียงตามลำดับคิว เคสนี้ที่ช้าจึงเป็นที่โรงพยาบาลไม่ใช่บริษัทประกัน

บริษัทประกันจ่ายเคลมไป 9,xxx บาท ตามเงื่อนไขความคุ้มครอง ลูกค้านอน 1 คืนที่โรงพยาบาล เบี้ยประกันรายนี้ ปีละ 13,xxx ค่าห้อง 2,000 แบบประกันสุขภาพ โอปอล บริษัท เอ็ทน่าประกันสุขภาพ ทำประกันผ่านช่องทางนายหน้า

ในระหว่าง 2 ปี แรกของกรมธรรม์ หากท่านต้องเข้ารับการรักษาเนื่องจากโรคเรื้อรัง หรือ โรคร้ายแรง (บางโรค) ทางบริษัทฯ อาจขอให้ท่านสํารองจ่ายโดยตรง กับสถานพยาบาล และเรียกร้องค่าสนไหมในภายหลัง ทังนีเพื่อตรวจสอบประวัติว่าท่านมีอาการก่อนทําประกันหรือไม่ หากไม่พบ ทางบริษัทฯ จะจ่ายค่ารักษาพยาบาลให้ท่านหลังจากทราบผล

แต่ เคสนี้ เอ็ทน่าจ่ายให้โดยไม่ต้องรอ

ลูกค้าเล่าให้ฟังว่า บริษัทประกันขอประวัติ ขุดคุ้ยค้นย้อนหลังไป 30ปี!

ตอนแรกเข้าใจว่า น่าจะเป็นการเข้าใจผิด อาจจะได้ยินว่า 3-4ปี รายนี้ลูกค้าอายุ 50กว่า เคยมีประวัติผ่าตัดผังผืด ตั้งแต่ อายุ24กับ27 แต่ไม่ได้แจ้งในใบสมัคร เพราะใบสมัครถามแค่เพียงระยะเวลา 5 ปี หรือ 10ปี

หลังจากจ่ายเคลมไป เคสนี้บริษัท ค้นทุกโรงพยาบาลที่ลูกค้าเคยรักษา ซึ่งเป็นสิทธิ์ที่ทำได้ อยู่แล้ว เป็นการรีเช็คประวัติ เพื่อจะพิจารณาการต่ออายุในปีถัดไป ว่าจะรับหรือไม่

ในความเป็นจริง ทุกบริษัทประกัน มีสิทธิ์ขอและค้นประวัติของผู้เอาประกัน ยิ่งในกรณีที่พบว่า มีความผิดปกติของข้อมูลสุขภาพ ซึ่งระยะเวลาย้อนหลัง ที่ต้องการค้นประวัติ บริษัทประกันหาข้อมูลมากที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้ อย่างไรก็ตาม กฏหมายการเก็บรักษาประวัติ ครอบคลุม 10ปี

บริษัทพบว่า ผู้ขอเอาประกัน เคยเป็น เบาหวาน และโรคอื่นๆที่ไม่ได้แจ้ง

ในบางครั้งการแจ้งประวัติสุขภาพที่เคยรักษาหรือโรคที่เคยเป็น ผู้เอาประกันหรือลูกค้า อาจจะไม่มีเจตนาปกปิดแต่ อาจจะนึกไม่ออก ลืม หรือ จำไม่ได้ หรือ ในใบสมัครไม่ได้ถาม บริษัทประกันก็เข้าใจประเด็นดังกล่าวอยู่พอสมควร

ซึ่งโดยทั่วไป แผนโอปอล จะ reject หรือ ยกเลิกประกันสุขภาพ และ คืนเบี้ยให้ และไม่อนุญาต ให้ต่ออายุประกันภัย เคสนี้บริษัทอนุโลมเป็นกรณีพิเศษ แต่มีการเเจ้งการยกเว้นความคุ้มครองโรคต่างๆที่เคยรักษาหรือ เป็นมาก่อน

วิเคราะห์

ถ้าบริษัทประกัน ไม่จ่ายเคลม และ ยกเลิก และ ปฏิเสธการต่ออายุ จะส่งผลเสียในหลายมิติ ส่งผลเสียต่อภาพลักษณ์ของบริษัท (ไม่จ่ายประกัน) ลูกค้าจะเสียประวัติ เมื่อทำประกันที่อื่นต่อไปจะติด black list

เดือนพฤษภาคม บริษัท แจ้งจดหมายไปยังผู้เอาประกันภัย

มีรายละเอียดต่างๆให้ทราบ และไม่ได้เปิดไปยังตัวแทน/นายหน้า หรือ บุคคลอื่น เพราะเป็น ข้อมูลส่วนตัว ในจดหมายมีการยกเว้น โรคไทรอยด์ ไขมัน ตับอ่อน เขาหวาน ฯลฯ

แผนประกันสุขภาพของเอ็ทน่าทั่วไป หากกรมธรรม์อายุ 2 ปี จะไม่ตรวจค้นประวัติสุขภาพ แผนโอปอล อายุ 4 ปี

อีเมลการต่ออายุ และ ใบเเนบ ที่ส่งถึงตัวแทน ไม่มีการบอกถึง เรื่องที่สำนักงานใหญ่ ส่งเอกสารแจ้งไปยังลูกค้าเรื่องการยกเว้นโรค ดังนั้น ถ้าตัวแทน/นายหน้า ไม่ทราบเรื่องนี้ และ/หรือ ลูกค้าไม่ได้รับเอกสาร หรือ ลืม ก็จะแจ้งต่ออายุประกันสุขภาพไปปกติ แต่ความจริงคือ มีเงื่อนไขยกเว้นเพิ่มเติม ซึ่ง บริษัทจะไม่เปิดเผยต่อบุคคลที่สาม เป็นข้อมูลความลับ อาจะมีการฟ้องร้องเกิดขึ้นได้ อย่างไรก็ตาม ทางสำนักงานใหญ่ ควรมี remark ไปให้กับตัวแทน/นายหน้า เพิ่มเติม ว่า รายนี้ มีอะไรเปลี่ยนแปลงบ้าง หรือ ให้สอบถามเพิ่มจากลูกค้า จะได้เข้าใจตรงกัน ไม่เช่นนั้น วันหน้ามีการเคลมเกิดขึ้น จะมีปัญหาได้

เจ้าหน้าที่สาขา สามารถดูในระบบได้ ว่ามี remark และ อาจจะแจ้งทางอีมลหรือ โดยวาจา