ประกันแพทย์ (Medical Malpractice liability)

ประกันผู้ประกอบวิชาชีพแพทย์ ประกันความเสี่ยงต่อความรับผิดทางการแพทย์ เช่น
1. การเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนจากบุคคลภายนอกที่เกิดขึ้นในช่วงเวลาที่เอาประกันภัย (Claims made basis )
2.คุ้มครองความรับผิดตามกฎหมายในการให้บริการทาง วิชาชีพแพทย์
3. ค่าใช้จ่ายในการต่อสู้คดี

Retroactive date คืออะไร

Retroactive Date (วันมีผลคุ้มครอง) คืออะไร
เมื่อกรมธรรม์นี้ใช้เกณฑ์วันถูกเรียกร้องจึงคุ้มครองให้กับการรักษาใดๆ ย้อนหลังกลับไปนับตั้งแต่วันที่ทำประกัน กล่าวคือ หากต่ออายุกรมธรรม์นี้ 3 ปี ติดต่อกัน กรมธรรม์จะส่งผลคุ้มครองถึง 3 ปี ย้อนหลังทุกการรักษา ทุกที่ทั่วประเทศ

กรมธรรม์ประเภท claims made type มักจะใช้กับ การประกันภัยความรับผิดทางวิชาชีพ เช่น แพทย์
กรมธรรม์ประเภทนี้จะมี วันเริ่มและสิ้นสุดความคุ้มครอง ยังอาจระบุวันที่เริ่มคุ้มครองย้อนหลัง (Retroactive date) มักจะเป็นวันที่เริ่มต้นเอาประกันในปีแรก

นายแพทย์ A ทำประกัน Medical malpractice policy กับบริษัทรับประกัน X
เป็นกรมธรรม์ประเภท Claims made basis
เริ่มเอาประกัน 01/01/2017 สิ้นสุด 1 มกราคม 2018
มีการต่ออายุต่อเนื่องอีกในปีที่ 2
กรมธรรม์ในปีที่ 2 จะหมดอายุ 01/01/2019 มี Retroactive date เป็น 01/01/ 2017 (วันแรกที่เริ่มเอาประกันของกรมธรรม์ปีแรก)

Retroactive date
ความคุ้มครองของกรมธรรม์ประเภท Claims made type บริษัทรับประกัน A จะคุ้มครองเฉพาะความผิดพลาดของแพทย์ที่ ..
1. เกิดหรือกระทำในระยะเวลาระหว่าง Retroactive date จนถึงวันสิ้นสุดความคุ้มครองของกรมธรรม์ปัจจุบัน (Retro date 01/02/2017- สิ้นสุด กรมธรรม์ ปัจจุบัน 01/01/2019) และ
2. มีการเรียกร้องสินไหมไปยังบริษัทรับประกัน (Claims made) ในระหว่างวันที่ กรมธรรม์ปัจจุบันมีผลคุ้มครองเท่านั้น หากเรียกร้อง (Claims made reported) หลังกรมธรรม์หมดอายุแล้ว จะไม่ให้ความคุ้มครอง

การต่ออายุกรมธรรม์ให้มีผลคุ้มครองอยู่เสมอ จึงมีความสำคัญ เพราะการเรียกร้องมักจะตามมาหลังจากเหตุการณ์ที่ทำผิดพลาด อาจนาน 1-2 ปี หรือ มากกว่านั้น ซึ่งต่างจากประกันภัย Occurrence type policy เช่น ประกันภัยรถยนต์ ที่คุ้มครองเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นในระหว่างวัน เวลา ที่เริ่มต้นจนถึงวันที่สิ้นสุด เช่น
กรมธรรม์ประกันภัยรถยนต์ คุ้มครอง 01/01/2020 – 01/01/2021
เกิดเหตุรถชน 31/12/2020 เรียกร้องความเสียหาย 10/01/2021 (หลังวันที่กรมธรรม์หมดอายุ) ก็จะยังให้ความคุ้มครอง เนื่องจากเป็นเหตุที่เกิดในช่วงวันที่กรมธรรม์คุ้มครอง เพราะเป็น กรมธรรม์ Occurrence type

คุ้มครองการรักษาย้อนหลังกรณีต่ออายุเท่านั้น (Retroactive Cover)
ให้ความคุ้มครอง ย้อนหลังนับตั้งแต่วันที่เริ่มทำประกัน เช่น เริ่มทำประกันในวันที่ 1/10/2016 และ ต่ออายุกรมธรรม์ทุกปี จนในปี 2019 คนไข้เรียกร้องค่าเสียหายจากการกระทำผิดที่เกิดขึ้นใน 3/11/2016 กรมธรรม์นี้ยังคงให้ความคุ้มครองย้อนหลังนับตั้งแต่วันที่ท่านเริ่มทำประกัน

เมื่อเป็นเช่นนี้แล้ว จะพบว่า ประเด็นสำคัญอีกอย่างหนึ่ง ที่อาจคาดไม่ถึง นั่นคือ หากสินค้าประกันภัยดังกล่าวนี้ของบริษัท X มีการยกเลิกการขายในเวลาต่อมา จะกระทบกับ Retroactive date ดังนั้นในการเลือกซื้อประกันภัยประเภทนี้ ควรเลือกบริษัทประกันที่มีควรมั่นคง โดยอาจจะดูจากอดีตที่ผ่านมา ของ section สินค้าประเภทดังกล่าวของบริษัทประกันนั้นๆ

ศัพท์

Retroactive Basis : มีผลความคุ้มครองย้อนหลัง นับจากวันที่ซื้อแผนประกัน(กรณีต่ออายุเท่านั้น)
Claims Made Basis : คุ้มครองการเรียกร้องค่าสินไหมที่เกิดขึ้นในช่วง ระยะเวลาประกัน
High Limit : วงเงินจำกัดความรับผิดชอบสูง

เงื่อนไขอาจมีการปรับเปลี่ยนตามนโยบายบริษัท

ข้อยกเว้น

กรมธรรม์นี้ยกเว้นการให้บริการทางการแพทย์เพื่อความสวยงาม ที่มิใช้เพื่อรักษาอาการบาดเจ็บ เจ็บป่วยพิการเช่นไม่คุ้มครองจากการถูกเรียกร้องทำศัลยกรรมแล้วไม่สวยตามรูป แบบที่ต้องการ แต่จะคุ้มครองในกรณีที่เกิดการผิดพลาดทำให้เกิดความสูญเสีย เจ็บป่วยหรือเสียชีวิต และถูกเรียกร้องค่าเสียหาย

1.
ก. การเรียกร้องใด ๆ ซึ่งเกิดจากความไม่ซื่อสัตย์ การฉ้อฉลการกระทำอาชญกรรมหรือการจงใจ ในการกระทำผิดกฎหมายของผู้เอาประกันภัย
ข. ความสูญเสียหรือเสียหายต่อเอกสารต่าง ๆ
ค. ความเสียหายซึ่งเกิดขึ้นเนื่องจากการให้บริการทางการแพทย์อันเกี่ยวเนื่อง กับ Cosmetic Plastic Surgery, Hair Transplants, Punch Grafts, and Flap Rotations อย่างไรก็ตามข้อยกเว้นนี้ไม่ใช้บังคับสำหรับการเจ็บป่วยหรือเสียชีวิตของคน ไข้ซึ่งได้รับการบริการดังกล่าว (ตัวอย่าง: ไม่คุ้มครองความไม่พอใจของคนไข้ หากผมไม่ขึ้นตามที่แพทย์ได้บอกไว้ ทำศัลกรรมแล้วไม่ได้ความสวยตามที่คนไข้คาดหวัง แต่หากแพทย์รักษาผิดพลาดทำให้คนไข้เจ็บป่วยหรือเสียชีวิต กรมธรรม์นี้ยังคงให้ความคุ้มครอง)
ง. การให้บริการทางการแพทย์ขณะผู้เอาประกันภัยอยู่ภายใต้ฤทธิ์สุรา ยาเสพติดร้ายแรง

2.ความรับผิดอันเกิดจากสัญญาหรือข้อ ตกลงหรือข้อตกลงใด ๆ ซึ่งผู้เอาประกันภัยได้ให้ไว้กับคนไข้ ข้อยกเว้นนี้จะไม่นำมาบังคับใช้กรณีที่ผู้เอาประกันภัยต้องรับผิดตามกฎหมาย เมื่อไม่มีสัญญาหรือข้อตกลงดังกล่าว
3.ความรับผิดใด ๆ อันเกิดจากการให้บริการทางการแพทย์ที่อยู่นอกเหนือจากอาณาเขตประเทศไทย
4.ความรับผิดใด ๆ ซึ่งเกิดจากกระบวนการยุติธรรมที่ไม่ใช่ศาลไทย
5.ความรับผิดใด ๆ ก่อนวัน Retroactive Date ที่ระบุในตารางกรมธรรม์
6.ค่าปรับทางแพ่ง ทางอาญา
7.ความรับผิดใด ๆ อันเกิดจากผลิตภัณฑ์ที่ผู้เอาประกันภัยผลิตจำหน่าย จ่ายแจก
8.ความรับผิดใด ๆ อันเกิดจาก HTLV III, LAV, AIDS
9.ความรับผิดใด ๆ อันเกิดจากการให้ยาลดน้ำหนักหรือการทำ Silicone Implants
10.ความรับผิดใด ๆ อันเกิดจากการทดลองทางคลินิก (Clinical Trails)

กรมธรรม์นี้ใช้เกณฑ์วันเรียกร้อง (Claims Made Basis) ต่างจากกรมธรรม์ทั่ว ๆ ไป เช่น กรมธรรม์รถยนต์ อัคคีภัย ฯลฯ อย่างไร

กรมธรรม์รถยนต์ อัคคีภัย ฯลฯ ใช้เกณฑ์วันที่เกิดเหตุ (Occurrence Basis) กล่าวคือ เหตุแห่งการสูญเสียเกิดขึ้น ภายในวันที่กรมธรรม์มีผลคุ้มครองกรมธรรม์นั้นรับผิดชอบความคุ้มครอง แต่กรมธรรม์นี้ใช้เกณฑ์วันถูกเรียกร้อง หากถูกเรียกร้องค่าเสียหายในวันที่กรมธรรม์มีผลคุ้มครอง กรมธรรม์นั้นรับผิดชอบความคุ้มครองเพราะการสูญเสียหรือความเสียหายอันเกิด จากวิชาชีพแพทย์นั้นไม่อาจระบุวันที่แน่นอนได้ผลแห่งการรักษาอาจเกิดความสูญ เสียขึ้นหรือไม่ก็ได้เกิดขึ้นวันใดไม่อาจระบุได้แน่นอน จึงใช้เกณฑ์วันที่ผู้เสียหายเรียกร้องจึงเหมาะสมกว่า