หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า (ว่าด้วยการปฏิรูปและความขัดแย้ง)

ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทยซึ่งถือกำเนิดขึ้นตามพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 คือจุดเริ่มต้นของเส้นทางการปฏิรูปครั้งใหญ่ที่สุดในประวัติศาสตร์ระบบบริการสาธารณสุขไทย เพราะพลิกเปลี่ยนสถานะบริการสาธารณสุขจาก ‘สินค้า’ หรือ ‘ส่วนบุญ’ ไปเป็น ‘สิทธิ’ ของประชาชน และเปลี่ยนผ่านความสัมพันธ์ทางอำนาจแนวดิ่งที่ผู้ให้บริการถือครองอำนาจเหนือกว่าผู้รับบริการ ไปสู่ความสัมพันธ์เชิงพันธสัญญาที่ฝ่ายแรกมีหน้าที่ให้บริการฝ่ายหลัง

ในขณะเดียวกัน ระบบดังกล่าวก็นำมาซึ่งความขัดแย้งครั้งใหญ่ในประวัติศาสตร์ระบบสาธารณสุขไทยเช่นกัน โดยเป็นความขัดแย้งระหว่างฝ่ายสนับสนุน ซึ่งประกอบด้วย ขบวนการแพทย์ชนบท องค์กรภาคประชาชน และแนวร่วมรัฐบาลในบางช่วงเวลา กับฝ่ายต่อต้านซึ่งมักประกอบด้วยผู้ให้บริการ รัฐบาล ข้าราชการ ผู้มีส่วนได้ส่วนเสียในระบบกองทุนสวัสดิการเดิม

นับแต่เริ่มดำเนินการอย่างเป็นทางการในปี พ.ศ.2546 จวบจนปัจจุบันนับเป็นเวลา 10 ปีของระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าไทย รายงาน V-Report ชิ้นนี้จึงอยากพาท่านผู้อ่านร่วมแลไปข้างหลัง เพื่อสำรวจความเป็นมาและประเด็นความขัดแย้งของระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าไทยนับแต่เริ่มต้นจวบจนปัจจุบัน

กว่าจะเป็นระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า

ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้ามีพื้นฐานมาจากแนวคิดที่ว่าการมีสุขภาพดีเป็นสิทธิที่มนุษย์พึงมี ในกรณีประเทศไทย แนวคิดดังกล่าวแฝงอยู่ในอุดมคติของขบวนการแพทย์ชนบทมาอย่างยาวนาน เนื่องจากพวกเขาได้พบเห็นสภาพความขาดแคลนทรัพยากรทางการแพทย์และคุณภาพชีวิตอันย่ำแย่ของประชาชนในพื้นที่ทุรกันดาร รวมถึงเห็นแนวโน้มการขยายตัวของธุรกิจการแพทย์เอกชนในช่วงทศวรรษ 2530 ซึ่งนำไปสู่การดึงดูดทรัพยากรทางการแพทย์ไปกระจุกตัวในพื้นที่ที่มั่งคั่ง จึงมีจุดยืนสนับสนุนให้รัฐเข้ามามีบทบาทในการแทรกแซงสภาพการณ์ดังกล่าว เพื่อค้ำประกันสุขภาพที่ดีให้กับประชาชน

ภายหลังสั่งสมอุดมการณ์ องค์ความรู้ และแนวร่วมมาอย่างยาวนาน ฝ่ายผลักดันการปฏิรูปซึ่งประกอบด้วยกลุ่มแพทย์ชนบทที่รู้จักกันดีในชื่อ ‘กลุ่มสามพราน’ ภาคประชาชน และนักวิชาการ ก็สบ ‘หน้าต่างแห่งโอกาส’ เมื่อรัฐธรรมนูญ พ.ศ. 2540 กำหนดให้สิทธิด้านการรักษาพยาบาลเป็นสิทธิขั้นพื้นฐานที่รัฐต้องจัดให้แก่ประชาชน (มาตรา 52 และ 82) รวมถึงได้ออกแบบโครงสร้างทางการเมืองที่เอื้อให้เกิดรัฐบาลเข้มแข็งและมีภาวะผู้นำ สามารถผลักดันนโยบายขนาดใหญ่ เงื่อนไขดังกล่าวเมื่อประกอบกับกระแสสำนึกสิทธิของประชาชนที่เข้มข้นภายหลังการปฏิรูปการเมือง ทำให้แนวร่วมผลักดันระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าได้เริ่มปฏิบัติการผลักดันข้อเสนออย่างจริงจัง

การผลักดันในข้างต้นได้รับการสนับสนุนเป็นอย่างยิ่ง เนื่องจากตอบโจทย์ของประชาชนจำนวนมากที่เข้าไม่ถึงบริการสาธารณสุข โดยก่อนถึงปี พ.ศ.2545 พบว่ามีประชากรถึงร้อยละ 30 ของประชากรทั้งหมดหรือประมาณ 18 ล้านคน ซึ่งส่วนใหญ่เป็นแรงงานนอกระบบระดับล่างไม่มีหลักประกันสุขภาพใดๆ นอกจากนี้ ฝ่ายผลักดันการปฏิรูปยังชี้เงื่อนไขความจำเป็นเพิ่มเติมแก่สังคมว่าระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้าจะช่วยควบคุมค่าใช้จ่ายด้านสาธารณสุขของประเทศ ซึ่งเป็นสิ่งที่กองทุนสวัสดิการด้านการรักษาพยาบาลที่มีอยู่เดิมไม่สามารถทำได้ หนำซ้ำระบบเก่าเหล่านี้ยังมีแนวโน้มใช้งบประมาณบานปลายจนอาจนำไปสู่วิกฤติประเทศในระยะยาว

การผลักดันอย่างจริงจังส่งผลให้ในช่วงก่อนการเลือกตั้งสมาชิกสภาผู้แทนราษฎร พ.ศ.2544 พรรคไทยรักไทยได้ขานรับแนวคิดหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้ามาบรรจุเป็น 1 ใน 9 นโยบายหาเสียงหลัก ภายใต้ชื่อโครงการ ‘30บาทรักษาทุกโรค’ ต่อมาเมื่อชนะการเลือกตั้งอย่างเด็ดขาดในปี 2544 พ.ต.ท.ทักษิณ ชินวัตร นายกรัฐมนตรีก็ได้นำนโยบายดังกล่าวมาพัฒนาและผลักดันร่วมกับกลุ่มแพทย์ชนบทอย่างจริงจัง จนสามารถผ่านพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.2545 ออกมาบังคับใช้ได้สำเร็จในที่สุด

เส้นทางปฏิรูปบนความขัดแย้ง

หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าไทยมีแนวคิดการปฏิรูปสำคัญสามประเด็น ได้แก่การปฏิรูปโครงสร้างทางการเงิน โครงสร้างการบริหารจัดการ และแนวทางการให้บริการ เนื้อหาในส่วนนี้จะมุ่งสำรวจ ‘พิมพ์เขียว’ ข้อเสนอของฝ่ายผลักดันการปฏิรูป และข้อถกเถียงในแต่ละประเด็นของฝ่ายต่อต้าน ดังนี้

(1) ประเด็นเรื่องโครงสร้างทางการเงิน

– ข้อเสนอการสร้างสิทธิจากงบประมาณรัฐโดยประชาชนไม่ต้องเสียค่าใช้จ่าย เนื่องจากบริการสาธารณสุขเป็นสิทธิ ไม่ใช่สินค้า หรือส่วนบุญแนวคิดดังกล่าวถูกโต้แย้งจากฝ่ายต่อต้านว่าจะทำให้ประชาชนใช้สิทธิฟุ่มเฟือยและไม่ดูแลรักษาสุขภาพ ส่งผลให้ผู้ให้บริการต้องรับภาระงานล้นเกิน ซึ่งเป็นการคุกคามให้ขวัญกำลังใจท้อถอย และลดทอนคุณภาพการให้บริการในภาพรวม

ข้อถกเถียงดังกล่าวยังคงไม่มีบทสรุปจวบจนปัจจุบันเช่นเดียวกับแนวนโยบายในทางปฏิบัติ กล่าวคือในช่วงแรกเริ่ม ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าได้กำหนดส่วนร่วมจ่ายไว้ 30 บาท แต่ต่อมาก็ยกเลิกในสมัยรัฐบาลสุรยุทธ์ จุลานนท์ เนื่องจากเห็นว่าจำนวนเงินดังกล่าวยังคงเป็นภาระของผู้ยากจน นอกจากนี้ รายได้จากการเรียกเก็บประมาณ 2,000 ล้านบาทต่อปีนั้นไม่คุ้มค่ากับต้นทุนในการจัดเก็บ อย่างไรก็ตาม ในปัจจุบันรัฐบาลพรรคเพื่อไทยได้ผลักดันให้เก็บส่วนร่วมจ่าย 30 บาทเช่นเดิม โดยให้เหตุผลว่าเพื่อเพิ่มรายรับและเป็นการกระตุ้นให้ประชาชนดูแลสุขภาพตนเอง โดยออกเป็นประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเรื่องการร่วมจ่ายค่าบริการ พ.ศ. 2555 แต่ทั้งนี้ น่าสังเกตว่ากระทรวงสาธารณสุขกลับออกประกาศอีกฉบับหนึ่ง เรื่องบุคคลที่ไม่ต้องจ่ายค่าบริการ พ.ศ.2555 ให้มีผลบังคับใช้ในวันเดียวกัน โดยมีเนื้อหาในข้อ 21 ระบุว่า ‘บุคคลที่แสดงความประสงค์ไม่จ่ายค่าบริการ’ ไม่ต้องจ่ายค่าบริการ จึงเป็นไปได้ว่าการผลักดันดังกล่าวเป็นเพราะรัฐบาลต้องการนำชื่อ ‘30 บาทรักษาทุกโรค’ กลับมาใช้เพื่อเป็นการย้ำเตือนความสำเร็จของพรรคไทยรักไทยในอดีตเท่านั้น

– ข้อเสนอการใช้ระบบงบประมาณเหมาจ่ายรายหัวและระบบเบิกจ่ายปลายปิด เพื่อสร้างมาตรฐานการเบิกจ่ายงบประมาณที่ไม่บานปลาย นอกจากนี้ การเหมาจ่ายงบประมาณให้โรงพยาบาลตามจำนวนผู้มาลงทะเบียนใช้สิทธิ ณ สถานพยาบาลนั้นๆ ยังเป็นการบีบให้เกิดกระจายทรัพยากรและบุคลากรทางการแพทย์จากสถานพยาบาลใหญ่ที่ตั้งในพื้นที่มีประชากรน้อยไปยังสถานพยาบาลที่ขาดแคลนแต่มีประชากรในพื้นที่มาก

กล่าวได้ว่าระบบงบประมาณข้างต้นคือสาเหตุสำคัญที่สุดที่ก่อให้เกิดแรงต้านจากฝั่งผู้ให้บริการ เนื่องจากพวกเขาเห็นว่าระบบดังกล่าวเป็นการจำกัดค่าตอบแทนแพทย์ซึ่งสวนทางกับภาระงานที่เพิ่มขึ้น จึงเป็นการบั่นทอนขวัญกำลังใจ นำไปสู่ปัญหาแพทย์ลาออกจากราชการ นอกจากนี้ โรงพยาบาลยังขาดสภาพคล่องหรือขาดทุน ในเรื่องนี้ ฝ่ายผลักดันการปฏิรูปตอบโต้ว่าภาวะขาดทุนที่เกิดขึ้นในบางช่วงเวลานั้นมาจากปัจจัยอื่น เช่นการสนับสนุนงบประมาณจากรัฐที่น้อยเกิน การที่กระทรวงสาธารณสุขขึ้นเงินเดือนแพทย์แต่ไม่ได้จัดสรรงบประมาณสนับสนุน แต่ทั้งนี้ ไม่ได้มีสาเหตุมาจากกลไกงบประมาณของระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า

– ข้อเสนอการควบคุมต้นทุนค่ารักษาพยาบาล โดยให้สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) เป็นผู้ต่อรองราคาต้นทุนเวชภัณฑ์และอุปกรณ์ทางการแพทย์ที่จำเป็นบางประเภทกับผู้ผลิตโดยตรง แนวทางดังกล่าวริเริ่มในสมัยที่ นพ.สงวน นิตยารัมภ์พงศ์ ซึ่งได้ชื่อว่าเป็น ‘หัวหอก’ ของฝ่ายผลักดันการปฏิรูป ดำรงตำแหน่งเลขาธิการ สปสช.เช่น การกำหนดควบคุมประเภทยาในบัญชียาหลักอย่างเข้มงวด การต่อรองราคาสายสวนสำหรับโรคหัวใจขาดเลือดหรือ ‘สเต็นท์’ เหลือ 10,000-30,000 บาท จากเดิมที่มีราคาอยู่ที่ 70,000-80,000 บาท หรือ การสนับสนุนให้ประเทศไทยใช้สิทธิตามสิทธิบัตรยาและเวชภัณฑ์โดยรัฐ (compulsory license) หรือการทำ ‘ซีแอลยา’ ในปี พ.ศ.2550 ซึ่งหมายถึงการใช้สิทธิในการผลิตยาที่มีปัญหาการเข้าถึงและมีความจำเป็นอย่างยิ่งเพื่อใช้เองภายในประเทศโดยไม่ต้องจ่ายค่าลิขสิทธิ์ ส่งผลให้ค่ายาเหล่านี้ถูกลงมาก

แนวทางดังกล่าวถูกวิพากษ์วิจารณ์จากฝ่ายต่อต้านว่าทำให้เกิดการจัดซื้ออุปกรณ์และเวชภัณฑ์ที่ต่ำกว่ามาตรฐาน นอกจากนี้ การที่ สปสช. ‘กด’ ราคาต้นทุนอุปกรณ์และเวชภัณฑ์ ส่งผลให้ สปสช. คำนวณงบประมาณที่จะจัดสรรให้สถานพยาบาลต่ำลงตามไปด้วย ซึ่งเป็นการซ้ำเติมปัญหางบประมาณที่ไม่เพียงพออยู่แล้ว นอกจากนี้ การควบคุมประเภทเวชภัณฑ์และอุปกรณ์ทางการแพทย์ ก็ส่งผลให้แพทย์ไม่สามารถเลือกแนวทางการรักษาที่มีคุณภาพหรือเหมาะสมสำหรับผู้ป่วย

– ข้อเสนอการควบรวมหรือบูรณาการระบบของกองทุนรัฐ โดยเฉพาะกองทุนประกันสังคม และกองทุนสวัสดิการรักษาพยาบาลของข้าราชการ ซึ่งครอบคลุมประชาชนนอกระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าจำนวนมาก เพื่อให้ระบบประกันสุขภาพไทยเป็นระบบมาตรฐานเดียวสำหรับประชาชนไทยทุกคน ข้อเสนอดังกล่าวถูกคัดค้านจากฝ่ายต่อต้านว่าระบบสวัสดิการเดิมควรคงไว้เนื่องจากมีคุณภาพกว่าระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า หรือเห็นว่าการมีหลายกองทุนจะทำให้เกิดการแข่งขันกันพัฒนาคุณภาพและสิทธิประโยชน์ ความขัดแย้งที่รุนแรงในประเด็นดังกล่าวส่งผลให้ไม่เกิดความคืบหน้าใดๆ ที่มีนัยยะสำคัญในเรื่องนี้จวบจนปัจจุบัน

(2) ประเด็นเรื่องโครงสร้างการบริหารจัดการ

– ข้อเสนอการจัดตั้งคณะกรรมการและสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเป็นหน่วยงานอิสระ เพื่อทำหน้าที่เป็นตัวแทน ‘ผู้ซื้อบริการ’ และสร้างการบริหารจัดการที่มีธรรมาภิบาลในการจัดสรรงบประมาณแก่สถานพยาบาล ข้อเสนอดังกล่าวนำมาสู่เสียงวิพากษ์ว่าเป็นการยกอำนาจและงบประมาณให้กลุ่มคนไม่กี่คน ซึ่งกล่าวอย่างเฉพาะเจาะจงคือเครือข่าย ‘ตระกูล ส.’ ของกลุ่มแพทย์ชนบทและแนวร่วม ทำให้เกิดการผูกขาดไม่โปร่งใสในองค์กร ดังนั้นกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติที่จะจัดตั้งขึ้นควรอยู่ภายใต้การดูแลของหน่วยงานราชการมากกว่า

ในทางกลับกัน ฝ่ายผลักดันการปฏิรูปชี้ว่าในปัจจุบันภาคการเมืองและธุรกิจการแพทย์เอกชนต่างหากที่พยายามเข้าครอบงำคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ และ สปสช. เช่น การแต่งตั้งปลัดกระทรวงสาธารณสุขดำรงตำแหน่งเป็นประธานคณะอนุกรรมการบริหารยุทธศาสตร์ และคณะอนุกรรมการเพื่อการพัฒนาสิทธิประโยชน์และระบบบริการ ซึ่งทั้งสองคณะอนุกรรมการถือเป็นจุดยุทธศาสตร์ในการบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า หรือล่าสุด เช่นการแต่งตั้งแทรกแซงการแต่งตั้งผู้ดำรงตำแหน่งรองเลขาธิการ สปสช. เป็นต้น

– ข้อเสนอการสนับสนุนและกระจายอำนาจแก่หน่วยบริการปฐมภูมิ โดยนอกจากการ ‘บีบ’ ผ่านระบบงบประมาณเหมาจ่ายรายหัวแล้ว ยังมีแนวทางการสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นและชุมชนเข้ามามีบทบาทในการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า

ประเด็นดังกล่าวถูกโต้แย้งว่าการทุ่มเทสนับสนุนสถานพยาบาลขนาดเล็กที่มากเกินไปจะทำให้สถานพยาบาลขนาดใหญ่ถูกขัดขวางการพัฒนา ในขณะที่แนวทางการกระจายอำนาจก็ยังไม่บรรลุตามพิมพ์เขียวเนื่องจากได้รับผลกระทบจากการที่แผนกระจายอำนาจในภาพรวมของประเทศติดขัด

– ข้อเสนอการกำกับดูแลมาตรฐานและจ่ายเงินช่วยเหลือเบื้องต้นแก่ผู้เสียหายจากการใช้สิทธิ เนื่องจากระบบเบิกจ่ายงบประมาณที่เข้มงวดอาจสร้างแรงจูงใจให้ผู้ให้บริการให้บริการต่ำกว่ามาตรฐาน นอกจากนี้ การให้บริการสาธารณสุขเป็นบริการที่อาจเกิดความผิดพลาดแม้ไม่มีใครตั้งใจ จึงจำเป็นต้องมีกลไกจ่ายเงินช่วยเหลือเพื่อบรรเทาเยียวความเสียหายให้ผู้เข้ารับบริการในกรณีที่เกิดความผิดพลาดทางการแพทย์ขึ้น

จากแนวคิดข้างต้น พระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 ได้จัดตั้งคณะกรรมการควบคุมคุณภาพและมาตรฐานบริการสาธารณสุข นอกจากนี้ ในมาตรา 41 และ 42 ให้กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติกันงบประมาณร้อยละ 1 ไว้สำหรับภารกิจดังกล่าว และเปิดให้กองทุนสามารถ ‘ไล่เบี้ย’ ผู้ให้บริการในกรณีที่พบการกระทำผิด

กล่าวได้ว่าประเด็นเรื่องการจ่ายเงินช่วยเหลือเบื้องต้นคืออีกสาเหตุหลักหนึ่งที่ก่อให้เกิดกระแสต่อต้านในหมู่ผู้ให้บริการในช่วงแรกเริ่ม เนื่องจากเห็นว่าเป็นการคุกคามเอาผิดแพทย์โดยผู้ที่ไม่มีความรู้ทางการแพทย์ (คณะกรรมการประกอบด้วยกรรมการส่วนหนึ่งที่เป็นคนนอก) อย่างไรก็ตาม ฝ่ายต่อต้านได้เปลี่ยนท่าทีมาสนับสนุนมาตราดังกล่าว ภายหลังจากที่กลไกดังกล่าวประสบความสำเร็จในการลดปัญหาการฟ้องร้องแพทย์อย่างชัดเจน และนับแต่มีการผลักดันร่างพระราชบัญญัติคุ้มครองผู้เสียหายจากการรับบริการสาธารณสุขโดยภาคประชาชนในปี พ.ศ.2553 ซึ่งมีเนื้อหาเข้มข้นกว่า

(3) ประเด็นเรื่องแนวทางการให้บริการ

– การมุ่งขยายชุดสิทธิประโยชน์ให้ครอบคลุมรอบด้าน เพื่อให้บริการของระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้าไม่กลายเป็นบริการชั้นสองสำหรับคนยากจนเท่านั้น แต่เป็นบริการสำหรับประชาชนทุกคน โดยนอกจากการขยายสิทธิประโยชน์ที่เห็นว่าคุ้มค่าแล้ว ยังมีแนวทางพิเศษได้แก่การจัดตั้ง ‘กองทุนย่อยแยกประเภท’ สำหรับโรคสำคัญ เช่น กองทุนไตหรือกระทำในรูปแบบ ‘vertical program’ ซึ่งหมายถึงการที่ สปสช. ลงไปต่อรองราคาอุปกรณ์ เวชภัณฑ์ และค่าบริการ แล้วกันงบประมาณเหมาจ่ายรายหัวส่วนหนึ่งมาจัดซื้อโดยเปิดให้ประชาชนที่ประสงค์ใช้บริการมาลงทะเบียนเข้ารับสิทธิ กรณีดังกล่าวจะใช้กับ ‘โรคที่สำคัญแต่ไม่เร่งด่วน’ เช่น โครงการผ่าตัดต้อกระจก

แนวคิดข้างต้นถูกวิพากษ์วิจารณ์จากฝ่ายที่เห็นว่าชุดสิทธิประโยชน์ไม่ควรครอบคลุมรอบด้าน เพราะจะยิ่งสิ้นเปลืองงบประมาณรัฐที่ไม่เพียงพออยู่เป็นทุนเดิม

– การมุ่งเน้นการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคของประชาชน เนื่องจากระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้าไม่ได้มุ่งแต่รักษาพยาบาล แต่มุ่งการสร้างสุขภาพที่ดีให้แก่ประชาชนก่อนที่จะเจ็บป่วย ที่ผ่านมาคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติกำหนดให้สิทธิประโยชน์ด้าน ‘การส่งเสริมสุขภาพ การป้องกันโรค และการควบคุมโรค’ เป็นสิทธิที่ได้รับความคุ้มครองประเภทที่หนึ่ง เช่น สิทธิในการตรวจและดูแลเพื่อส่งเสริมสุขภาพของหญิงตั้งครรภ์การดูแลสุขภาพเด็ก การดูแลพัฒนาการและภาวะโภชนาการ การให้ภูมิคุ้มกันโรคตามแผนงานการให้ภูมิคุ้มกันโรคของประเทศ การตรวจสุขภาพประชาชน เป็นต้น

ในเรื่องนี้ ฝ่ายต่อต้านแสดงท่าทีเห็นด้วยในเชิงหลักการ แต่ชี้ในทางกลับกันว่าแนวทางการบริหารจัดการของระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าต่างหากที่เป็นปฏิปักษ์กับการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค เพราะการมอบสิทธิ ‘รักษาฟรี’ เป็นการจูงใจให้ประชาชนละเลยการดูแลรักษาสุขภาพตนเอง

จากข้างต้น กล่าวได้ว่าความขัดแย้งบนเส้นทางการปฏิรูปผลักดันระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าเป็นความขัดแย้งตั้งแต่ในระดับแนวคิดฐานราก ระหว่างฝ่ายที่มีจุดยืนบนพื้นฐานสิทธิมนุษยชน รวมถึงยึดมั่นในแนวทาง ‘เฉลี่ยทุกข์เฉลี่ยสุข’ และการสร้างสวัสดิการโดยรัฐ กับฝ่ายอนุรักษ์ที่เห็นว่าการเกิดขึ้นของระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าต่างหากที่นำมาซึ่งปัญหาและความล่มสลายของระบบสาธารณสุขไทย ซึ่งจะส่งผลร้ายย้อนกลับสู่ประชาชนเอง

อย่างไรก็ตาม ปฏิเสธไม่ได้ว่าประเด็นความขัดแย้งส่วนหนึ่งก็มีสาเหตุสำคัญมาจากปัญหาเรื่องผลประโยชน์ โดยเป็นความขัดแย้งระหว่างฝ่ายที่มีจุดยืนในการปกป้องผลประโยชน์ประชาชนอย่างถึงที่สุด กับฝ่ายที่มุ่งปกป้องผลประโยชน์ผู้ได้เปรียบในตลาดบริการสาธารณสุขก่อนที่จะมีระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า

จึงพยายามขัดขวางและต่อรองต่อความเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นอย่างรุนแรง