ชนิดของการทำแผล

ชนิดของการทำแผล
1. การทำแผลแบบแห้ง (dry dressing) ใช้สำหรับทำแผลสะอาด แผลปิด แผลที่ไม่มีการอักเสบเป็นแผลเล็ก ๆ ที่ไม่มีสิ่งขับหลั่งมาก
2. การทำแผลแบบเปียก (wet dressing) ใช้สำหรับทำแผลที่มีลักษณะเป็นแผลเปิด แผล

อักเสบติดเชื้อ แผลที่มีสิ่งขับหลั่งมาก ซึ่งการปิดแผลขั้นแรกจะใช้วัสดุที่มีความชื้น เช่น ก๊อสชุบน้ำเกลือ (0.9% normal saline) ปิดไว้แล้วปิดด้วยก๊อสแห้งอีกครั้ง

อุปกรณ์ที่ใช้ในการทำแผล
1. อุปกรณ์ทำความสะอาดแผล ได้แก่
1.1 ชุดทำแผล (instrument) ที่ผ่านขั้นตอนการทำให้ปราศจากเชื้อ ประกอบด้วย ปากคีบชนิดไม่มีเขี้ยว (non-tooth forceps) ปากคีบมีเขี้ยว (tooth forceps) ถ้วยใส่สารละลาย (iodine cup) สำลี ผ้าก๊อส
1.2 สารละลาย (solution) ได้แก่ น้ำยาฆ่าเชื้อ (antiseptic) และน้ำเกลือล้างแผล (0.9% normal saline) ที่ปราศจากเชื้อ
1.2.1 แอลกอฮอล์ 70% (alcohol 70%) ใช้สำหรับเช็ดผิวหนังรอบ ๆ แผล สามารถ

ฆ่าเชื้อโรคที่ผิวหนังประมาณร้อยละ 90 ภายใน 2 นาที โดยมีฤทธิ์ทำให้โปรตีนตกตะกอนหรือแตกสลายและจะระคายเคืองต่อเนื้อเยื่อเมื่อ นำไปใช้ในบาดแผล หรือบริเวณที่มีรอยแผลสด ทำให้สิ่งขับหลั่งเกิดตะกอนขุ่น ซึ่งจะมีผลต่อการอักเสบติดเชื้อบริเวณนั้นได้อีกด้วย ดังนั้นจึงไม่ควรใช้แอลกอฮอล์ เช็ดแผลโดยตรง

1.2.2 ทิงเจอร์ไอโอดีน (tincture iodine) เป็นน้ำยาทำความสะอาดผิวหนังที่ดีมากราคาถูกและมีพิษ (toxicity) ต่อเนื้อเยื่อของร่างกายน้อย เป็น bactericidal สามารถฆ่าได้ทั้งเชื้อแบคทีเรียและเชื้อไวรัส โดยจะฆ่าเชื้อแบคทีเรียที่ผิวหนังได้ประมาณร้อยละ 90 ภายใน 90 วินาที จึงนิยมใช้เป็นน้ำยาสำหรับทำให้ผิวหนังปราศจากจากเชื้อ อาจใช้ในในการรักษาแผลถลอกได้ โดยใช้ความเข้มข้น 0.8-1% แต่มีข้อเสีย คือ เมื่อทาบริเวณผิวหนังแล้วตัวทำละลายจะระเหยไป ทำให้ความเข้มข้นสูงขึ้น ผิวหนังไม้พองได้ ดังนั้นหลังจากใช้น้ำยา 1 นาที ให้เช็ดตามด้วยแอลกอฮอล์ 70%

1.2.3 เบตาดีน หรือโปรวิดีน ไอโอดีน (betadine, providone-iodine solution) เป็นน้ำยาที่ระคายเคืองต่อผิวหนังน้อยกว่า ทิงเจอร์ไอโอดีนใช้ได้ดีใน mucous membrane โดยไม่มีปฏิกิริยาต่อ mucous และโปรตีนในสิ่งขับหลั่ง

1.2.4 ไฮโดรเจนเปอร์ออกไซด์ (hydrogenperoxcide) จัดอยู่ในกลุ่ม oxide ซึ่ง

สามารถฆ่าเชื้อได้โดยการสร้าง oxidant คือ hydroxyl free radical (-OH) ไปทำลายจุลินทรีย์ (microorganism) ใช้สำหรับล้างแผลสกปรก แผลมีหนองหรือลิ่มเลือด ไฮโดรเจนเปอร์ออกไซด์แปรสภาพได้ง่ายจะสลายตัวถ้ามีสารอื่นเจือปนหรือถูกความ ร้อนและแสงสว่าง ดังนั้นจงควรเก็บไว้ในขวดสีชาที่มีฝาปิดแน่น

1.2.5 เดกิน (dakin’s solution หรือ hyperchlorite solution) สามารถฆ่าเชื้อโรคและทำลายเนื้อตาย (necrotic tissue) ได้ จึงนิยมใช้กับแผลที่มีเนื้อตาย แต่มีข้อเสียคือจะละลายลิ่มเลือดและทำให้เลือดแข็งตัวช้าลงได้ ไม่ควรใช้ในแผลสดเพราะระคายเคืองต่อเนื้อเยื่อ ก่อนทำแผลจึงควรเจือจางความเข้มข้นเป็นประมาณ ? - ? ส่วน

1.2.6 โซเดียมคลอไรด์ (sodium chloride, NaCl 0.9% , normal saline) โดยทั่วไปเรียกว่า น้ำเกลือ โดยมีคุณสมบัติเป็น isotonic กับเซลล์ ช่วยในการกระตุ้นการงอกขยายของเซลล์ใหม่และไม่ทำลายเนื้อเยื่อ

2. วัสดุสำหรับปิดแผล ปกติจะปิด 3 ชั้น ชั้นแรกติดกับแผล ชั้นที่ 2 และชั้นที่ 3 อยู่บนสุด ซึ่งมีหลายชนิดคือ
2.1 ผ้าก๊อส (gauze dressing) ขนาดต่าง ๆ สำหรับปิดแผลขนาดเล็กและมีสิ่งขับหลั่งเล็กน้อย
2.2 ผ้าก๊อสหุ้มสำลี (top dressing) สำหรับปิดแผลที่มีสิ่งขับหลั่งจำนวนมาก
2.3 ผ้าก๊อสหุ้มสำลีขนาดใหญ่ (gumgi) ใช้ปิดแผลขนาดใหญ่และมีสิ่งขับหลั่งจำนวนมาก
2.4 วายก๊อส (y-gauze) เป็นผ้าก็อสที่ตัดตรงกลางเป็นรูปตัว Y ใช้ปิดแผลที่มีการใส่ท่อเพื่อระบายสิ่งขับหลั่ง
2.5 วาสลินก๊อส (vasaline gauze) เป็นก๊อสชุบวาสลิน สำหรับปิดแผลเพื่อไม่ให้อากาศ  เข้าสู่แผล เช่น แผล chest drain
2.6 ก๊อส drain ผ้าก๊อสลักษณะเป็นสายยาว ใช้สำหรับใส่แผลที่มีรูโพรงขนาดเล็ก
2.7 trasparent film เช่น tegaderm ลักษณะเป็นแผ่นใส ๆ สามารถมองผ่านเห็นเนื้อแผลใช้สำหรับปิดแผลขนาดเล็ก แผลที่ใกล้หาย (healing wound) ปิดบริเวณที่แทงให้น้ำเกลือ หรือแผล subclavian catheter
2.8 hydroconloid หรือ hydrogel เช่น duoderm ลักษณะเป็นแผ่นยาง มีสารช่วยในการเจริญเติบโตของเนื้อเยื่อ นิยมใช้ในแผลกดทับ
3. วัสดุสำหรับผ้าปิดแผล เมื่อทำแผลเสร็จแล้วต้องทำให้ผ้าปิดแผลอยู่กับที่ วัสดุที่ใช้บ่อยคือ
พลาสเตอร์ (plaster) เพราะง่าย สะดวก แต่มีข้อเสียคือ ระคายเคืองผิวหนัง และเจ็บเวลาเอาออก บางชนิดยืดได้ เช่น เทนโซพลาสต์ (tenoplast) ใช้เพื่อกดรัดและช่วยในการห้ามเลือด นอกจากนี้อาจใช้ ผ้าพันแผล (elastic bandage) ก๊อสพันแผล (gauze bandage) หรืออาจจะใช้ผ้าพันแผล ซึ่งการพันขึ้นอยู่กับส่วนต่าง ๆ ของร่างกาย
4. อุปกรณ์อื่น ๆ ที่จำเป็น เช่น กรรไกรตัดไหม กรรไกรตัดเชื้อเนื้อ (Metzenbaum) ช้อนขูดเนื้อตาย (Currette) อุปกรณ์สำหรับหยั่งความลึกของแผล (probe)
5. ภาชนะสำหรับทิ้งสิ่งสกปรก เช่น ชามรูปไต
หลักการทำแผล คือ ต้องสะอาดและปลอดภัย ประหยัดสิ่งของเครื่องใช้และเวลาโดยใช้หลัก aseptic technique และจะต้องทำแผลสะอาดก่อนทำแผลสกปรกหรือติดเชื้อเสมอ

การทำแผลในอุดมคติ (ideal dressing)
1. ทำให้ง่าย (casy to apply)
2. เหมาะกับอวัยวะที่บาดเจ็บ (able to conform to body contour)
3. มั่นคง (durable) แต่ยืดหยุ่นได้ (flexible)
4. เหมาะสมกับราคา (cost effiective)
5. สามารถซึมซับสิ่งคัดหลั่งได้ดี ( able to absorb or contain exudate)
6. ไม่ทำอันตรายต่อเนื้อเยื่อที่งอกขึ้นใหม่
7. ไม่ดูน่าเกลียดก่อให้เกิดความมั่นใจเมื่อต้องปรากฎต่อสายตาผู้อื่น (acceptable in appearance)

การปฏิบัติการทำแผลโดยใช้กระบวนการพยาบาล
1. การประเมินสภาพแผล

1.1 บอกผู้ป่วย เพื่อขอความร่วมมือในการขอดูสภาพแผลและการทำแผล โดยจัดผู้ป่วยให้อยู่ในท่าที่สุขสบายสะดวกต่อการเปิดแผล กรณีที่แผลอยู่ในบริเวณที่ไม่ควรเปิดเผย ควรกั้นม่าน และคลุมผ้าให้เรียบร้อย ป้องกันการเปิดเผยเกินจำเป็น
1.2 แกะพลาสเตอร์โดยใช้มือกดผิวหนังลง ส่วนอีกมือแกะพลาสเตอร์ดึงเข้าแผล กรณีที่
ใช้พลาสเตอร์เหนียวลอกยาก ให้ใช้สำลีชุบเบนซินเช็ดผิวหนังใต้พลาสเตอร์เพื่อช่วยให้ลอกง่ายขึ้น เช็ดตามด้วยสำลีชุบแอลกอฮอล์ 70% เพื่อป้องกันผิวหนังระคายเคือง และกำจัดกลิ่นเบนซิน
1.3 เปิดแผลโดยไม่ให้มือสัมผัสแผลและด้านในของผ้าปิดแผล พร้อมสังเกตลักษณะแผลขนาด จำนวนและสีของสิ่งขับหลั่ง เพื่อจัดเตรียมเครื่องใช้ในการทำแผลให้เหมาะสม
1.4 ปิดแผลด้วยผ้าก๊อสปิดแผลผืนเดิม กรณีที่ผ้าปิดแผลหลายชั้นให้ทิ้งผ้าปิดแผลส่วนบนใส่ภาชนะรองรับ โดยเหลือผ้าปิดแผลบางส่วนปิดแผลไว้ เพื่อป้องกันการติดเชื้อจากอากาศหรือแมลงตอมหรืออุจจาดตา
1.5 ล้างมือให้สะอาดภายหลังการประเมินแผล

2. การเตรียมเครื่องใช้ในการทำแผล
2.1 ชุดทำแผล น้ำยาทำความสะอาดแผลตามแผนการรักษา เครื่องใช้ต่าง ๆ ที่จำเป็น
2.2 วางชุดทำแผลบริเวณที่สะอาด เปิดชุดทำแผลและใช้ปากคีบกลาง (Transfer forcepts Transfer) หยิบของเพิ่มเติม เช่น สำลี ผ้าก๊อส จัดเครื่องใช้ในชุดทำแผลให้พร้อมที่จะหยิบใช้ได้สะดวก
2.3 รินน้ำยาตามแผนการรักษาใส่ถ้วยน้ำยา โดยคีบสำลีออกจากถ้วย
2.4 ปิดชุดทำแผล
2.5 เตรียมชามรูปไต พลาสเตอร์หรือเครื่องยึดติดแผลตามความเหมาะสมกับแผล

3. การทำแผล
3.1 การทำแผลแบบแห้ง (dry dressing)
3.1.1 เปิดแผลโดยใช้มือหยิบผ้าปิดแผลโดยพับส่วนที่สัมผัสแผลอยู่ด้านในทิ้งลงในภาชนะรองรับหรือชามรูปไต
3.1.2 เปิดชุดทำแผล หยิบปากคีบอันแรกโดยใช้มือจับด้านนอกของผ้าห่อชุดทำแผลหยิบขึ้นแล้วหยิบปากคีบอันที่สอง โดยใช้ปากคีบอันแรกหยิบ และส่งให้มืออีกข้างหนึ่ง โดยให้มือข้างที่ถนัด จับปากคีบมีเขี้ยว กรณีใส่ถุงมือปลอดเชื้อให้ใช้มือหยิบได้เลย
3.1.3 ใช้ปากคีบไม่มีเขี้ยว คีบสำลีชุบแอลกอฮอล์ 70% ประมาณ 2/3 ของก้อนหรือพอหมาด ส่งต่อปากคีบมีเขี้ยวที่อยู่ต่ำกว่า นำไปเช็ดชิดขอบแผลและวนออกนอกแผลประมาณ 2-3 นิ้ว หากยังไม่สะอาดใช้สำลีชุบแอลกอฮอล์ 70% เช็ดซ้ำ สำลีที่ใช้ทำความสะอาดแล้วให้ทิ้งลงในภาชนะรองรับ หรือชามรูปไต โดยที่ปากคีบไม่สัมผัสภาชนะรองรับหรือชามรูปไตและไม่ข้ามกรายชุดทำแผล
3.1.4 ปิดแผลด้วยผ้าก็อสและติดพลาสเตอร์ตามแนวขวางของลำตัว
3.2 การทำแผลแบบเปียก (wet dressing)
3.2.1 เปิดแผลโดยใช้มือหยิบผ้าปิดแผลส่วนบนทิ้งลงในภาชนะรองรับหรือชาม

รูปไต เปิดผ้าปิดแผลชั้นที่ติดกับแผลด้วยปากคีบมีเขี้ยว หากผ้าปิดแผลหรือผ้าก๊อสแห้งติดแผล ให้ใช้สำลีชุบน้ำเกลือหยดบนผ้าปิดแผลหรือผ้าก๊อสก่อน เพื่อให้เลือดหรือสิ่งขับหลั่งอ่อนตัว จะช่วยให้ผ้าปิดแผลหลุดง่ายและไม่ทำลายเนื้อเยื่อที่สร้างขึ้น

3.2.2 ทำความสะอาดริมขอบแผลเช่นเดียวกับการทำ dry dressing
3.2.3 ใช้สำลีชุบน้ำเกลือหรือน้ำยาตามแผนการรักษาเช็ดภายในแผลจนสะอาด
3.2.4 ใช้ผ้าก็อสชุบน้ำยาตามแผนการรักษาใส่ในแผล เพื่อฆ่าเชื้อโรค ดูดซับสิ่งขับหลั่งและให้ความชุ่มชื้นแก่เนื้อเยื่อ
3.2.5 ปิดแผลด้วยผ้าก็อสหรือผ้าก็อสหุ้มสำลีตามปริมาณของสิ่งขับหลั่ง ขนาดของ แผลและปิดพลาสเตอร์ตามแนวขวางของลำตัว

คำแนะนำในการดูแลแผล
1. ระวังไม่ให้แผลถูกน้ำ หรือเปียกชื้น หากแผลชุ่มมากควรแจ้งเจ้าหน้าที่พยาบาล
2. รับประทานอาหารให้ครบหมู่และพอเพียง ร่างกายจะได้รับ น้ำ โปรตีน วิตามิน และเกลือแร่ เช่น วิตามินซี เอ อี เป็นต้น เพื่อสร้างเนื้อเยื่อและเสริมความแข็งแรงให้กับแผล
3. หากเกิดอาการคันหรือแพ้พลาสเตอร์ ควรแจ้งเจ้าหน้าที่พยาบาล ไม่ควรเกาเพราะจะทำให้ผิวหนังรอบแผลช้ำถลอกเกิดการอักเสบติดเชื้อ ลุกลามขยายเป็นแผลกว้างได้

การตัดไหม
ชนิด หลักการและการตัดไหม
โดยทั่วไปการตัดไหมจะทำให้วันที่ 7-10 ภายหลังการผ่าตัด ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับจุดมุ่งหมายในการเย็บแผล ตำแหน่งแผลและถ้าปล่อยไว้นานเกินไปจะทำให้เกิดการอักเสบและแผลแยกในภายหลังได้

วัสดุที่ใช้ในการเย็บแผล ได้แก่ ไนล่อน ไหม ด้าน ใยสังเคราะห์หรือลวด ในการเย็บแผลบริเวณ ผิวหนังส่วนใหญ่ใช้ด้านหรือไหมเย็บ

ลักษณะการเย็บแผล แบ่งเป็น 2 ประเภท
1. เย็บแผลโดยใช้ไหมผูกเป็นปมแยกเป็นอัน ๆ (interupted) ได้แก่ การเย็บธรรมดา (plain interupted) โดยใช้เข็มตักเนื้อใต้ผิวหนังที่จะเย็บเพียงครั้งเดียวและผูกไหมเป็นปมไว้ ด้านข้าง ซึ่งเป็นวิธีที่นิยมใช้มาก หรือการเย็บแบบสองชั้น (mattress interupted) โดยใช้เข็มตักเนื้อใต้ผิวหนังลึกจากขอบแผลข้างหนึ่งไปยังอีกข้างหนึ่ง แล้วย้อนกลับมาตักขอบแผลตื้น ๆ ให้โผล่ใกล้ตำแหน่งที่ตักครั้งแรกจึงผูกปม วิธีนี้จะไม่มีเส้นไหมเย็บข้ามขอบแผล
2. เย็บแผลโดยใช้ไหมต่อเนื่อง (continuous interupted) โดยผูกปมเฉพาะเข็มแรกและเข็มสุดท้ายมี 3 วิธีคือ

2.1 การเย็บต่อเนื่องด้วยวิธีธรรมดา (plain continuous)
2.2 การเย็บต่อเนื่องชนิดสองชั้น (mattress continuous)
2.3 การเย็บต่อเนื่องชนิดพันทบ (blanket continuous)

หลักการตัดไหม
1. ตรวจสอบคำสั่งการรักษาของแพทย์ทุกครั้งว่ามีจุดประสงค์ให้ตัดไหมทุกอัน (total stitches off) หรือตัดอันเว้นอัน (partial stitchess off)
2. ไหมที่เย็บแผลส่วนที่มองเห็นเป็นส่วนที่มีการสัมผัสเชื้อแบคทีเรียที่อาศัยอยู่ตามผิวหนังในการตัดและดึงไหมออกจึงไม่ควรดึงไหมส่วนที่มองเห็นลอดผ่านใต้ผิว หนัง และจะต้องดึงไหมออกให้หมด เพราะถ้าไหมตกค้างอยู่ใต้ผิวหนัง จะกลายเป็นสิ่งแปลกปลอมและเกิดการอักเสบได้
3. ขณะตัดไหมหากพบว่ามีขอบแผลแยกให้หยุดทำ และปิดแผลด้วยวัสดุที่ช่วยดึงรั้งให้ขอบแผลติดกัน

วิธีตัดไหม
1. ทำความสะอาดบาดแผล โดยใช้แอลกอฮอล์เช็ดรอบแผล และอาจใช้ไฮโดรเจนเปอร์ออกไซด์เช็ดคราบที่ไหมเย็บ (suture) ออก
2. การตัดไหมที่เย็บแผลโดยใช้ไหมผูกเป็นปมแยกเป็นอัน ๆ โดยใช้ปากคีบไม่มีเขี้ยวจับ
ชายไหมส่วนที่อยู่เหนือปมที่ผูกไว้ ดึงขึ้นพอตึงมือส่วนของจะเห็นไปใต้ปมโผล่พ้นผิวหนังขึ้นมา 2 เส้น และใช้สอดปลายกรรไกรสำหรับตัดไหมในแนวราบขนาดกับผิวหนังเล็กตัดไหมส่วนที่ อยู่ชิด ผิวหนังซึ่งอยู่ใต้ปมที่ผูก แล้วดึงไหมในลักษณะดึงเข้าหาแผลเพื่อป้องกันแผลแยก
3. การตัดไหมที่เย็บแผลโดยใช้ไหมผูกเป็นปมเป็นอัน ๆ ชนิดสองชั้น ให้ตัดไหมส่วนที่มองเห็นและอยู่ชิดผิวหนังมากที่สุด ซึ่งอยู่ด้านตรงกันข้ามกับปมไหมให้ตัดไหมด้วยวิธีเดียวกับการเย็บธรรมดา
4. การตัดไหมที่เย็บแผลแบบต่อเนื่อง ให้ตัดไหมส่วนที่อยู่ชิดผิวหนังด้านตรงกันข้ามกับปมที่ผูกอันแรกและอันถัดไป ด้านเดิม เมื่อดึงไหมออกส่วนที่เป็นปมผูกไว้อันแรก และส่วนที่อยู่ชิด ผิวหนัง ซึ่งติดกับไหมที่เย็บอันที่สองจะหลุดออก ส่วนไหมปมอันถัดไปให้ตัดไหมส่วนที่อยู่ชิดผิวหนังด้านเดิม ทำเช่นนี้จนถึงปมไหมอันสุดท้าย สำหรับไหมที่เย็บต่อเนื่องชนิดทบห่วง ให้ใช้กรรไกร ตัดไหม ส่วนที่อยู่ชิดผิวหนังด้านตรงข้ามกับที่พันทบเป็น่วงทีละอันและดึงออก