โรคต้อหิน (Glaucoma)

โรคต้อหิน (Glaucoma)

ต้อหินคืออะไร
    “ ต้อหิน”(Glaucoma) เป็นโรคที่มีความผิดปรกติเกิดขึ้นที่ขั้วประสาทตา มีผลให้ลานสายตาเสีย และแคบลงเรื่อยๆจนถึงกับมืดไปทั้งหมด หรือตาบอดได้ โดยผู้ป่วยจะเริ่มมีการสูญเสียบริเวณขอบข้างของลานสายตาก่อน ซึ่งทำให้สังเกตถึงความผิดปรกติได้ยาก ถ้าไม่ได้รับการตรวจรักษา โรคจะลุกลามทำลายลานสายตามากขึ้น ทำให้ลานสายตาแคบลงเข้าสู่จุดศูนย์กลางการมองเห็น จนทำให้ผู้ป่วยรู้สึกถึงการมองเห็นที่ผิดปรกติ ซึ่งมักจะเป็นระยะท้ายๆของโรคแล้ว โรคต้อหินส่วนใหญ่จะมีความดันลูกตาที่สูงผิดปรกติร่วมด้วย ทำให้เวลาคลำลูกตาจะรู้สึกว่าลูกตามีความแข็งเหมือนหิน ในสมัยก่อนจึงเรียกโรคนี้ว่า “ต้อหิน”

    เนื่องจากพยาธิสภาพการก่อโรค เป็นการทำลายเซลเส้นใยประสาทตา (Ganglion cells & retinal nerve fibers) ซึ่งร่างกายไม่สามารถสร้างขึ้นมาทดแทนใหม่ได้ ดังนั้นการรักษาโรคต้อหินจึงทำได้เพียงยับยั้งโรคไม่ให้ลุกลามหรือก่อความ สูญเสียต่อการมองเห็นมากขึ้น แต่ไม่สามารถรักษาให้การมองเห็นที่เสียไปแล้วกลับมาปรกติได้อีก และมีผู้ป่วยน้อยรายมากที่จะมีอาการปวดตาหรืออาการผิดปรกติอื่นนำมาก่อน “ต้อหิน” จึงจัดเป็นภัยคุกคามเงียบต่อการมองเห็น ที่จะต้องได้รับการวินิจฉัยให้ได้ก่อน ตั้งแต่ระยะเริ่มแรกของโรค จึงจะป้องกันไม่ให้ก่อความสูญเสียต่อการมองเห็นอย่างรุนแรงได้

จะทราบได้อย่างไรว่าเป็นต้อหิน
    การ จะให้การวินิจฉัยว่าผู้ป่วยรายใดเป็นโรคต้อหินหรือไม่นั้น แพทย์จะทำการตรวจหาลักษณะผิดปรกติของตาที่เข้าได้กับโรค รวมถึงปัจจัยเสี่ยงต่างๆที่มีผลต่อการก่อโรคด้วย โดยจะนำข้อมูลทั้งหมดมาประเมินความเสี่ยง การวินิจฉัยการเป็นโรค ความรุนแรงตลอดจนการพยากรณ์โรคในผู้ป่วยแต่ละราย โดยในการตรวจหาความผิดปรกติของโรคต้อหินนั้น ผู้ป่วยจะได้รับการตรวจสภาพลูกตาส่วนหน้าด้วยเครื่องตรวจ Biomicroscopyหรือ slit lamp ตรวจความกว้างของมุมตา วัดความดันลูกตา ตรวจสภาพของขั้วประสาทตา(optic nerve head) และเส้นใยประสาทตา(retinal nerve fiber layer)บริเวณลูกตาส่วนหลัง ซึ่งอาจจะต้องขยายม่านตาด้วยหรือไม่ก็ได้ นอกจากนี้ในรายที่สงสัยว่าอาจเป็นต้อหิน แพทย์จะทำการตรวจเพิ่มเติมด้วยเครื่องมือพิเศษเพื่อตรวจสภาพลานสายตา(visual field) และวัดความหนาของเส้นใยประสาทตา(retinal nerve fiber layer thickness) ซึ่งในรายที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นต้อหิน จะต้องได้รับการตรวจติดตามแบบนี้เป็นระยะเพื่อดูว่าโรคยังมีลักษณะของการ ลุกลามต่อเนื่องอยู่หรือไม่ เพื่อจะได้ปรับการรักษาให้สามารถควบคุมโรคในหยุดนิ่งได้ไปตลอด อันจะทำให้ผู้ป่วยสามารถคงสภาพการมองเห็นเป็นปรกติอยู่ได้

    ตามที่ได้ทราบมาแต่แรกแล้ว ว่าโรคต้อหินส่วนใหญ่จะทำให้ลานสายตาเสียบริเวณขอบในระยะเริ่มแรก ซึ่งผู้ป่วยจะยังไม่รู้สึกถึงการมองเห็นที่ผิดปรกติ ดังนั้นการจะทราบว่าเป็นโรคนี้หรือไม่จึงต้องได้รับการตรวจจากจักษุแพทย์ เท่านั้น ในคนปรกติทั่วไปจึงแนะนำให้ตรวจสุขภาพตาอย่างน้อยหนึ่งครั้งใน ช่วงอายุ 25-40 ปี และรับการตรวจทุก 2-4 ปีในช่วงอายุ 40-64 ปี หลังจากนี้ควรได้รับการตรวจสุขภาพตาเป็นประจำอย่างน้อนปีละหนึ่งครั้ง เพราะเมื่ออายุมากขึ้นร่างกายจะมีภาวะเสี่ยงต่อการเกิดโรคต่างๆมากขึ้นรวม ทั้งโรคต้อหินด้วย ในผู้ป่วยที่มีปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคต้อหินอยู่แล้วจึงควรได้รับการตรวจ สุขภาพตาถี่ขึ้นกว่าที่แนะนำ โดยแพทย์จะเป็นผู้พิจารณาถึงความถี่ห่างในการเข้ารับการตรวจในครั้งต่อๆไป ตามสภาพของลูกตาและปัจจัยเสี่ยงในแต่ละบุคคล

    อาการและอาการแสดงที่สงสัยว่าจะเป็นต้อหิน และควรได้รับการตรวจจากจักษุแพทย์ เช่น อาการปวดตาปวดศีรษะที่ไม่สัมพันธ์กับการใช้สายตา อาการมองสู้แสงลำบากน้ำตาไหลตลอดเวลา มองแสงดวงไฟแตกกระจายเป็นสีรุ้ง อาการตาแดงที่หยอดยาแล้วไม่ดีขึ้นในหนึ่งสัปดาห์ อาการตามัวที่แก้ไขด้วยแว่นสายตาแล้วยังเห็นไม่ดีเท่าปรกติ มีอาการเดินชนขอบโต๊ะเก้าอี้หรือของที่ตั้งอยู่ข้างๆบ่อยๆ เป็นต้น

ปัจจัยเสี่ยงต่อการเป็นต้อหิน
    ในปัจจุบบันพบว่ามีปัจจัยหลายอย่างที่มี ส่วนเกี่ยวข้องต่อการเกิดและการดำเนินโรค โดยปัจจัยแต่ละอย่างจะมีความสำคัญแตกต่างกัน แบ่งได้เป็นปัจจัยหลัก และปัจจัยเสริม

      1. ปัจจัยหลัก เป็นความผิดปรกติของตาที่เป็นลักษณะเฉพาะของต้อหิน ซึ่งจะทราบได้จากการตรวจของแพทย์เท่านั้น ได้แก่ ขั้วประสาทตากว้างหรือลึกผิดปรกติ จะต้องพบทุกรายที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นต้อหิน
      2. จำนวนหรือความหนาของเซลเส้นใยประสาทตา (ganglion cell) หรือเส้นใยประสาทตา (retinal nerve fiber layer) ลดลง
      3. ลานสายตาผิดปรกติ
      4. ความดันลูกตาสูง

    สำหรับปัจจัยข้อ 2-4 อาจจะมีไม่ครบทุกข้อก็ได้ แต่ถ้าจะให้การวินิจฉัยว่าเป็นต้อหินจะต้องมีปัจจัยในข้อนี้อย่างน้อย 2 ใน 3 ข้อ

        * ปัจจัยเสริม เป็นปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้มีโอกาสเป็นต้อหินได้มากกว่าปรกติ และมีผลต่อการรักษาควบคุมไม่ให้โรคลุกลามได้ยากหรือง่าย เช่น ความหนาของกระจกตา
        * ความแปรปรวนของค่าความดันลูกตาในหนึ่งวัน
        * ภาวะสายตาสั้นมากๆ
        * อายุ 65 ปีขึ้นไป
        * ประวัติโรคต้อหินในครอบครัวและญาติ
        * ประวัติอุบัติเหตุกระทบกระเทือนโดยตรงที่ตา
        * โรคประจำตัวที่มีผลกระทบต่อระบบไหลเวียนโลหิต เช่น โรคหัวใจ ความดันโลหิตสูง เบาหวาน ไขมันในเลือดสูง ไตวายเรื้อรัง เป็นต้น
        * มีการใช้ยาหยอดตาหรือรับประทานที่มีสารสเตียรอยด์ต่อเนื่องเป็นเวลานาน

    โดยทั่วไปแล้ว ความดันลูกตา ถือว่าเป็นปัจจัยเสี่ยงที่มีผลต่อการเกิดโรคต้อหินมากที่สุด การรักษาโรคในปัจจุบันจึงยังคงมุ่งเน้นในการควบคุมค่าความดันลูกตาให้อยู่ใน เกณฑ์ปรกติหรือเกณฑ์ที่ปลอดภัยไม่ให้มีการสูญเสียของประสาทตาเพิ่มขึ้น โดยอาจมีค่าที่แตกต่างกันไปในผู้ป่วยแต่ละราย รวมถึงแนวทางในการให้การรักษาด้วย ซึ่งมีตั้งแต่การใช้ยา การฉายแสงเลเซอร์ และการผ่าตัด โดยแพทย์จะพิจารณาเลือกวิธีรักษาที่ได้ผลดีและเหมาะสมกับผู้ป่วยเป็นรายๆไป

    สมดุลของความดันลูกตา ความดันลูกตาถูกควบคุมสมดุลด้วยระบบไหลเวียนของน้ำหล่อเลี้ยงภายในลูกตา หรือที่เรียกว่า aqueous ซึ่งถูกสร้างจากเนื้อเยื่อที่อยู่ระหว่างผนังลูกตาและเลนส์แก้วตา ด้านหลังต่อม่านตาที่เรียกว่า ciliary body น้ำหล่อเลี้ยงที่สร้างขึ้นนี้จะไหลผ่านจากช่องลูกตาส่วนหลัง(ด้านหลังม่าน ตา) ผ่านมาด้านหน้าต่อเลนส์แก้วตา ผ่านรูม่านตา เข้ามาในช่องลูกตาส่วนหน้า(ระหว่างม่านตาและกระจกตา) และไหลออกจากลูกตาทางมุมตาที่อยู่ระหว่างโคนม่านตาและขอบกระจกตา โดยไหลออกผ่านช่องระบายที่เรียกว่า trabecular meshwork เข้าสู่ระบบไหลเวียนของหลอดเลือดดำด้านนอกรอบๆลูกตา การมีสมดุลระหว่างการสร้างน้ำหล่อเลี้ยงและการระบายน้ำออกจากลูกตา ทำให้ความดันลูกตาคงที่อยู่ได้เป็นปรกติ ดังนั้นถ้ามีภาวะใดก็ตามที่ทำให้ภาวะสมดุลนี้เสียไป ก็จะทำให้ความดันลูกตามีค่าผิดปรกติได้

ชนิดของต้อหิน
    ต้อหิน อาจแบ่งได้เป็นหลายชนิดตามเกณฑ์ที่นำมาใช้แบ่ง แต่เกณฑ์ที่นิยมใช้มากที่สุดและมีประโยชณ์ในการกำหนดแนวทางการรักษาคือ การแบ่งตามลักษณะทางกายภาพที่มุมตา โดยจะแบ่งเป็น 2 ชนิดหลักๆคือ

        * ต้อหินแบบมุมเปิด (open angle glaucoma) เกิดจากการเสียสมดุลระหว่างการสร้างและการระบายน้ำหล่อเลี้ยง ทำให้มีการระบายน้ำหล่อเลี้ยงลูกตาออกได้น้อยเมื่อเทียบกับการสร้าง โดยที่ไม่ได้มีอะไรไปขวางกั้นช่องทางระบายน้ำออก ทำให้ความดันลูกตาขึ้นสูง ซึ่งมักเป็นแบบค่อยเป็นค่อยไป ผู้ป่วยส่วนใหญ่จึงไม่มีอาการนำหรือรู้สึกถึงความผิดปรกติจนกว่าการมองเห็น จะเสียไปมากแล้ว
        * ต้อหินแบบมุมปิด (angle closure glaucoma) เกิดจากการมีภาวะอะไรก็ตามที่ทำให้มีการปิดกั้นหรือกีดขวางช่องทางระบายออก ของน้ำหล่อเลี้ยงลูกตา ทำให้มีการคั่งค้างของน้ำหล่อเลี้ยงลูกตามากขึ้นจนความดันลูกตาขึ้นสูง มักเกิดขึ้นอย่างรวดเร็ว จนมีอาการของต้อหินเฉียบพลัน ผู้ป่วยจะมีอาการปวดตาอย่างรุนแรง ตาแดง ลืมตาลำบาก การมองเห็นจะลดลงอย่างรวดเร็วจนถึงตาบอดได้ ถ้าไม่รีบรักษา การตรวจดูมุมตาเวลาตรวจสุขภาพตาจะช่วยบอกถึงความเสี่ยงที่จะมีโอกาสเกิดต้อ หินแบบนี้ได้

การรักษา
หลักในการรักษาโรคต้อหินในปัจจุบันคือ การสร้างสมดุลของน้ำหล่อเลี้ยงลูกตาและความดันลูกตาขึ้นมาใหม่ให้อยู่ใน ระดับที่ปลอดภัย ไม่ว่าจะเป็นต้อหินแบบใดก็ตาม ได้แก่
              o การเพิ่มการระบายน้ำหล่อเลี้ยงลูกตา ได้แก่
                  1. การรักษาด้วยยา
                          + ยาหยอดตา มีหลายกลุ่มหลายชนิด การจะเลือกใช้ยาตัวใดขึ้นกับผลในการลดความดันลูกตาที่ต้องการได้(target IOP) อาการไม่พึงประสงค์และผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้น ความสะดวกในการใช้ยาของผู้ป่วย ตลอดจนราคายา ผู้ป่วยจะต้องใช้ยาอย่างต่อเนื่องสม่ำเสมอตามเวลาที่กำหนดจึงจะควบคุมความ ดันลูกตาได้ดีตามที่ต้องการ และจำเป็นต้องพบแพทย์เป็นระยะแม้จะควบคุมโรคได้ดีแล้ว เพื่อดูว่ายาที่ใช้ยังมีประสิทธิภาพในการควบคุมโรคเป็นไปตามที่ต้องการหรือ ไม่
                          + ยารับประทาน หรือฉีดเข้าเส้นเลือดกลุ่ม hyperosmolarity สามารถความดันลูกตาลงได้อย่างรวดเร็ว แต่มีผลข้างเคียงสูงจึงมักใช้ชั่วคราวในรายที่เป็นต้อหินแบบเฉียบพลัน หรือมีความดันลูกตาสูงมาก เพื่อถึงความดันลูกตาให้ลดลงก่อนการรักษาด้วยแสงเลเซอร์หรือการผ่าตัด
                  2. การฉายแสงลเซอร์
                          + ในต้อหินแบบมุมเปิด จะช่วยเพิ่มการระบายน้ำหล่อเลี้ยงลูกตาออกทางมุมตา แต่ผลมักจะอยู่ได้ชั่วคราว จึงมักใช้ในกรณีที่การรักษาทางยาไม่ได้ผล แต่ยังไม่สามารถทำผ่าตัดได้ เพื่อรอการผ่าตัดถ้าความดันลูกตาสูงขึ้นมาอีก
                          + ในต้อหินแบบมุมปิด จะช่วยลดหรือทำให้สิ่งกีดขวางมุมตาหมดไป ทำให้น้ำหล่อเลี้ยงลูกตาสามารถระบายออกได้ตามปรกติ ทำให้ความดันลูกตาลดลง โดยส่วนใหญ่จะทำให้โรคหายขาดไม่กลับมาเป็นอีก ยกเว้นในรายที่มุมตาถูกปิดมานานอาจไม่ได้ผลหรือความดันลูกตาไม่หายกลับมา ปรกติ
                  3. การผ่าตัด
                          + ใช้สำหรับโรคต้อหินแบบมุมเปิดหรือปิด ที่คิดว่าไม่สามารถใช้วิธีการอื่นรักษาโรคได้ดี เป็นการผ่าตัดเพื่อทำช่องทางระบายน้ำออกจากลูกตาใหม่ ทำให้ความดันลูกตาลดลงอยู่ในเกณฑ์ที่ต้องการและ สามารถควบคุมโรคได้ดีในระยะยาว ไม่มีผลช่วยให้การมองเห็นดีขึ้นเหมือนการผ่าตัดต้อกระจก การผ่าตัดมีหลายวิธี การเลือกวิธีใดขึ้นกับโอกาสความสำเร็จในผู้ป่วยแต่ละราย
              o การลดการสร้างน้ำหล่อเลี้ยงลูกตา ได้แก่
                  1. การรักษาทางยา ซึ่งมีทั้งยาหยอดตา และยารับประทาน
                  2. การผ่าตัด เป็นการทำลายเนื้อเยื่อส่วนที่สร้างน้ำหล่อเลี้ยงลูกตา โดยการใช้แสงเลเซอร์ หรือจี้ความเย็น ใช้รักษาในกรณีที่รักษาด้วยวิธีต่างๆแล้วไม่สามารถควบคุมโรคได้ ถือเป็นวิธีสุดท้ายที่จะใช้รักษาต้อหิน

          สิ่งสำคัญในการรักษาโรดต้อหิน คือ ผู้ป่วยจะต้องเข้าใจโรคที่เป็นอยู่และอดทนในการรักษา และต้องคอยมาตรวจติดตามการรักษากับแพทย์อย่างสม่ำเสมอ โรคต้อหินไม่ สามารถรักษาการมองเห็นที่เสียไปแล้วให้กลับคืนมาได้ แต่สามารถรักษาและป้องกันไม่ให้ตาบอดหรือสูญเสียการมองเห็นมากขึ้นได้ ถ้าผู้ป่วยใส่ใจและปฏิบัติตัวตามที่แพทย์แนะนำอย่างเคร่งครัดสม่ำเสมอ

เป็นต้อหินแล้ว จะต้องดูแลตัวเองอย่างไร
ถ้าคุณเป็นโรคต้อหิน สิ่งที่จะต้องทำความเข้าใจ คือ

    * โรคต้อหินส่วนใหญ่ไม่สามารถรักษาให้หายขาดได้ แต่สามารถรักษาควบคุมโรคไม่ให้แย่ลงได้
    * โรคต้อหินทำให้เกิดการสูญเสียการมองเห็นที่ไม่สามารถรักษาให้กลับ มาดีดังเดิมได้ การรักษาจึงมุ่งหวังที่จะไม่ให้มีการสูญเสียมากขึ้น หรือป้องกันไม่ให้ตาบอด
    * แม้การรักษาทั้งหมดในปัจจุบันจะเน้นที่การลดความดันลูกตา แต่ความดันลูกตาไม่ใช่เป็นสิ่งเดียวที่ใช้ติดตามการดำเนินโรค การรักษาจะต้องติดตามดูการเปลี่ยนแปลงของปัจจัยต่างๆที่มีผลต่อโรค ซึ่งอาจแตกต่างไปในผู้ป่วยแต่ละราย แพทย์จึงอาจจะใช้การตรวจและรักษาที่แตกต่างกันไปในผู้ป่วยแต่ละราย
    * เป้าหมายของการลดความดันลูกตา ไม่มีค่าตัวเลขที่แน่นอนสำหรับผู้ป่วยทุกคน แต่จะแตกต่างกันไปในแต่ละคน ขึ้นกับค่าความดันลูกตาและระดับความรุนแรงของโรคเมื่อเริ่มการรักษา และการเปลี่ยนแปลงของลานสายตา และความหนาของเส้นใยประสาทตาระหว่างการดำเนินการรักษา ดังนั้นการที่ผู้ป่วยหยอดยาลดความดันลูกตาและสามารถควบคุมค่าความดันลูกตา ให้อยู่ในเกณฑ์ปรกติ ก็ไม่ได้หมายความว่าควบคุมโรคได้ จึงไม่ควรใช้ยาเองโดยไม่พบแพทย์เพื่อรับการตรวจติดตามการดำเนินโรคและ ประสิทธิภาพตลอดจนผลข้างเคียงของยาเป็นระยะ
    * ผู้ป่วยรายใดที่มีปัจจัยเสริมต่างๆที่จะทำให้โรคแย่ลงร่วมด้วย เช่นถ้าเป็นโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง จะต้องพยายามควบคุมให้อยู่ในเกณฑ์ปรกติ
    * ในกรณีที่ได้รับการรักษาด้วยยาหยอดตา จะต้องตอบคำถามตัวเองเกี่ยวกับการใช้ยาให้ได้ คือ
          o ชื่อของยา
          o วิธีการใช้ยา หยอดอย่างไร ครั้งละกี่หยด บ่อยแค่ไหน ต้องตรงเวลาทุกครั้งหรือไม่ ถ้ามียาหยอดหลายตัวจะต้องหยอดแต่ละตัวห่างกันเท่าไหร่ สามารถใช้ร่วมกับยาอื่นหรือไม่
          o วิธีเก็บยา ต้องแช่ตู้เย็นหรือไม่ ต้องป้องกันยาจากการถูกแสงโดยตรงหรือไม่ เมื่อเปิดใช้แล้วจะเก็บยาได้นานแค่ไหน
          o อาการไม่พึงประสงค์หรือผลข้างเคียงที่อาจเกิดจากยาที่ใช้คือะไร จะป้องกันหรือแก้ไขอย่างไร ยาจะมีผลกระทบกับโรคประจำตัวที่มีอยู่หรือไม่
            โดยผู้ป่วยควรขอคำแนะนำเกี่ยวกับการใช้ยาจากจักษุแพทย์ ตั้งแต่เมื่อเริ่มการรักษา
    * ผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยแสงเลเซอร์หรือการผ่าตัดจนสามารถควบ คุมโรคได้ดีแล้ว จะต้องได้รับการตรวจติดตามเป็นระยะ เพราะอาจมีความดันลูกตากลับมาสูงอีกได้ภายหลัง
    * ไม่ควรซื้อยาหยอดตาแก้อักเสบ หรือยาหยอดตาอื่นใดมาใช้เอง เพราะยาบางตัวจะมีผลทำให้ความดันลูกตาสูงได้
    * ต้อหินถือว่าเป็นโรคประจำตัว จึงควรแจ้งให้แพทย์ท่านอื่นทราบทุกครั้งเมื่อต้องได้รับการรักษาโรคอื่น
dr.yutthana.com