โรคเบาหวานขึ้นจอประสาทตา (Diabetic Retinopathy)

โรคเบาหวานขึ้นจอประสาทตา (Diabetic Retinopathy)
โรคเบาหวาน “ระเบิดเวลา”ที่รอการระเบิด
    ผู้ป่วยที่รู้ตัวว่าเป็นโรคเบาหวานจำเป็น ที่จะต้องดูแลตัวเองอย่างเคร่งครัดตามคำแนะนำของแพทย์ โดยควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดไม่ให้สูงและอยู่ในระดับคงที่อย่างสม่ำเสมอ เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดภาวะแทรกซ้อนหรือเกิดช้าที่สุด เนื่องจากการที่มีระดับน้ำตาลในเลือดสูงจะมีผลเสียต่อเส้นเลือดทั่วร่างกาย ทำให้ผนังเส้นเลือดเกิดความผิดปรกติ ขาดความยืดหยุ่น แข็งเปราะ เกิดการรั่วซึมหรืออุดตันได้ง่าย โดยเฉพาะเส้นเลือดขนาดเล็กที่ดวงตา,ไตและตามปลายมือปลายเท้าจะได้รับผลกระทบ มากที่สุด ซึ่งนอกจากจะขึ้นกับระดับน้ำตาลในเลือดที่สูงแล้ว ระยะเวลาที่เป็นโรคเบาหวานก็เป็นปัจจัยที่สำคัญอีกอย่างหนึ่งที่มีผลต่อการ เกิดภาวะแทรกซ้อน นั่นหมาย ความว่ายิ่งป่วยเป็นโรคเบาหวานอยู่นานเท่าไหร่ ก็ยิ่งเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนมากขึ้นเท่านั้น แม้ว่าจะควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดให้อยู่ในเกณฑ์ที่กำหนดไว้แล้วก็ตาม

    โรคเบาหวานทำให้ตาบอด โรคเบาหวานถือว่าเป็นสาเหตุสำคัญของภาวะตาบอดในคนวัยทำงาน แม้ว่าจะสามารถป้องกันได้ แต่ก็ต้องอาศัยความเข้าใจความร่วมมืออย่างมากทั้งจากตัวผู้ป่วยเองและอายุร แพทย์ผู้ให้การดูแลรักษา เนื่องจากความผิดปรกติของเส้นเลือดในดวงตาจากโรคเบาหวานในระยะแรกนั้น จะไม่ก่อให้เกิดความผิดปรกติในการมองเห็นหรือความผิดปรกติอื่นใดในดวงตาที่ จะทำให้ผู้ป่วยรู้สึกได้ แต่จะทราบได้จากการตรวจดูจอประสาทตาอย่างละเอียดเท่านั้น โดยจะตรวจพบตุ่มโป่งพองเล็กๆจากผนังเส้นเลือด(microaneurysm)ในระยะเริ่มแรก ต่อมาจะมีจุดเลือดออก(retinal hemorrhage), ไขมัน(exudates)ซึมออกมารอบๆเส้นเลือด ทำให้มีจอประสาทตาบางส่วนบวมหรือตาย(cotton wool spot)จากการได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอ ถ้าไปเกิดตรงกลางจุดรับภาพ(macular)จะทำให้การมองเห็นลดลงอย่างรวดเร็ว แม้ว่าระยะของโรคเบาหวานที่จอประสาทตาทั่วๆไปจะไม่รุนแรงมากก็ตาม

    ในกรณีที่โรคเข้าสู่ระยะรุนแรงจะมีผลให้ จอประสาทตาสร้างสารกระตุ้นการสร้างเส้นเลือดใหม่(vascular endothelial growth factor;VEGF) โดยเส้นเลือดที่เกิดใหม่นี้(neovascularization ; NV)จะเปราะแตกง่ายและก่อให้เกิดการสร้างเยื่อพังผืดรั้งจอประสาทตา ทำให้มีเลือดออกในน้ำวุ้นตา(vitreous hemorrhage) และจอประสาทตาถูกดึงหลุดลอก(tractional retinal detactment)เป็นผลให้จอประสาทตาตาย ทำให้ผู้ป่วยสูญเสียการมองเห็นอย่างถาวรหรือตาบอดในที่สุด

    สรุปได้ว่าผู้ป่วยที่มีโรค เบาหวานขึ้นจอประสาทตา จะไม่รู้สึกถึงความผิดปรกติในการมองเห็น จนกว่าโรคจะรุนแรงมากแล้ว ดังนั้นเพื่อป้องกันไม่ให้ผู้ป่วยโรคเบาหวานต้องสูญเสียการมองเห็น จึงจำเป็นที่ผู้ป่วยจะต้องได้รับการตรวจติดตามจากจักษุแพทย์เป็นระยะ ก่อนที่จะมีอาการ “ตามัว” หรือตั้งแต่เมื่อทราบว่าเป็นโรคเบาหวาน เพื่อที่แพทย์จะได้ให้การรักษาได้ทันท่วงที

ผู้ป่วยโรคเบาหวานควรดูแลตัวเองอย่างไร เพื่อไม่ให้ตาบอด
    * เข้ารับการตรวจจอประสาทตากับจักษุแพทย์อย่างสม่ำเสมอตามนัด
    * ควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดให้อยู่ในเกณฑ์ปรกติ และมีค่าน้ำตาลเฉลี่ยสะสม (HA1c)<7%
    * งดสูบบุหรี่
    * ถ้ามีโรคความดันโลหิตสูง ต้องรักษาให้อยู่ในเกณฑ์ปรกติ
    * ออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอ (Aerobic exercise) เช่น วิ่ง ปั่นจักรยาน ว่ายน้ำ
    * เคร่งครัดการใช้ยาให้ถูกต้อง
    * ถ้ามีผลข้างเคียงจากยาหรือมีข้อขัดข้องในการใช้ยา ควรแจ้งแพทย์เพื่อปรับยาให้เหมาะสม
    * ปรึกษาแพทย์เพื่อให้รู้และเข้าใจเกี่ยวกับโรคที่เป็นอยู่ จะได้ดูแลตัวเองได้อย่างถูกต้องเหมาะสม

ผู้ป่วยโรคเบาหวานควรตรวจตาอะไรบ้าง
    เมื่อ ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคเบาหวาน ควรเข้ารับการตรวจตาด้วย เพื่อตรวจดูว่ามีโรคเบา- หวานขึ้นจอประสาทตาหรือความผิดปรกติอื่นที่ตาหรือไม่ จักษุแพทย์จะทำการตรวจตาอย่างละเอียด โดยทดสอบสมรรถภาพการมองเห็น วัดระดับสายตา ความดันลูกตา ตรวจดูลูกตาส่วนหน้าด้วยเครื่อง Slit lamp biomicroscpoe และขยายม่านตาเพื่อตรวจจอประ- สาทตาด้วยเครื่อง Indirect ophthalmoscope

    การผ่าตัดวิธีนี้ใช้เวลาพัก ฟื้นและการฟื้นสภาพสายตานานประมาณ 4-6 สัปดาห์ และมีข้อจำกัดในการทำกิจกรรมต่างๆบ้างในช่วงแรก แต่หลัง 1 เดือนไปแล้วก็สามารถปฏิบัติตัวตามปรกติได้ อย่างไรก็ตามในระยะยาวแม้ว่าแผลที่ตาจะหายดีแล้ว แต่เนื่องจากการผ่าตัดที่มีรอยแผลกว้างร่วมกับการหายของแผลบริเวณเนื้อเยื่อ ที่เป็นตาขาวจะไม่สมานเป็นเนื้อเดียวกันเหมือนธรรมชาติ ทำให้บริเวณนี้เป็นจุดอ่อนของลูกตาที่หากได้รับแรงกระแทกอย่างรุนแรงจะทำให้ ตาแตกได้ ผู้ป่วยที่เคยรับการผ่าตัดต้อกระจกแบบนี้ จึงควรระมัดระวังตัวเองจากอุบัติเหตุต่างๆที่อาจกระทบกระเทือนมาถึงดวงตาได้

    ถ้าตรวจพบความผิดปรกติที่จอ ประสาทตาที่สงสัยว่าอาจเป็นอันตรายต่อการมองเห็น แพทย์จะทำการตรวจเพิ่มเติมด้วยเครื่องตรวจพิเศษเช่น เครื่อง OCT; Optical Coherence Tomography ที่จะทำให้มองเห็นภาพตัดขวางของจอประสาทตา สามารถบอกถึงลักษณะและระดับความรุนแรงของจอประสาทตาที่บวม หรือการดึงรั้งของพังผืดที่จอประสาทตาว่าเริ่มมีจอประสาทตาหลุดลอกหรือยัง และรุนแรงแค่ไหน, การตรวจ Fundus Angiography ที่มีการฉีดสาร fluorescein (FFA) เข้าทางเส้นเลือดเพื่อตรวจสภาพการไหลเวียนของเลือดและความผิดปรกติของเส้น เลือดที่จอประสาทตา ทั้งนี้เพื่อนำผลการตรวจทั้งหมดมาประเมินและกำหนดแนวทางการดูแลรักษาให้ เหมาะสมกับสภาพของโรคและลูกตาข้างนั้นๆ

การรักษาโรคเบาหวานขึ้นจอประสาทตา
    แนวทางในการให้การรักษาโรคเบาหวานขึ้นจอ ประสาทตา พิจารณาจากลักษณะและความรุนแรงของโรค ในปัจจุบันมี 3 วิธีหลักๆคือ การฉายแสงเลเซอร์ที่จอประสาทตา การฉีดยาเข้าในน้ำวุ้นตาเช่น ยา Triamcinolone acetinomide, ยากลุ่ม AntiVEGF; bevacizumab, ranibizumab และการผ่าตัดน้ำวุ้นตา

    การฉายแสงเลเซอร์ (Retina Photocoagulation)
    เมื่อ แพทย์ตรวจพบว่าผู้ป่วยมีโรคเบาหวานขึ้นจอประสาทตาอยู่ในระยะรุนแรงที่มีเส้น เลือดงอกใหม่เกิดขึ้นที่จอประสาทตา (Proliferative Diabetic Retinopathy;PDR) ก็จะเริ่มให้การรักษาด้วยวิธีการฉายแสงเลเซอร์แบบ Photocoagulation แม้ว่าผู้ป่วยจะยังมีการมองเห็นที่ปรกติ เพื่อป้องกันไม่ให้โรครุนแรงมากขึ้นจนสูญเสียการมองเห็นในอนาคต

    การรักษาโรคเบาหวานขึ้นจอ ประสาทตาในระยะ PDR นี้ แสงเลเซอร์จะถูกฉายลงบนจอประสาทตาโดยตรง เป็นบริเวณกว้างและเฉพาะจุดที่มีเส้นเลือดงอกใหม่ที่ผิดปรกติ ทำให้เส้นเลือดที่ผิดปรกติเหล่านี้หายไป โรคสงบและหยุดลุกลามได้ ในผู้ป่วยบางรายอาจต้องได้รับการฉายแสงเลเซอร์ต่อเนื่องกันหลายครั้ง จึงจะสามารถควบคุมโรคได้

    ในกรณีที่มีจุดกลางรับภาพจอ ประสาทตาบวมจากเบาหวาน (Diabetic Macular Edema;DME) จะทำการรักษาโดยใช้แสงเลเซอร์ฉายไปรอบจอประสาทตาที่บวม ซึ่งเมื่อจอประสาทตายุบบวม ผู้ป่วยจะมีการมองเห็นที่ดีขึ้น แต่อาจจะไม่กลับมาเท่าปรกติ
    โดยทั่วไปแพทย์จะทำการฉายแสง เลเซอร์ที่คลินิคผู้ป่วยนอก ผู้ป่วยจะได้รับการหยอดยาขยายม่านตา และหยอดยาชาเพื่อลดอาการระคายเคืองและไม่สบายตาระหว่างการรักษา หลังการรักษาผู้ป่วยสามารถกลับบ้านได้และไม่จำเป็นต้องได้รับการดูแลเป็น พิเศษ

    การฉีดยาเข้าในน้ำวุ้นตา (Intravitreal pharmacologic injection)
    ได้แก่ ยากลุ่ม steroid และยากลุ่ม AntiVEGF เพื่อรักษาโรคจุดกลางรับภาพจอประสาทตาบวมจากเบาหวาน มีข้อดีคือ ในรายที่ตอบสนองต่อยาได้ดี การมองเห็นจะกลับคืนมาได้เกือบเท่าหรือเท่าปรกติ โดยไม่มีผลทำลายจอประสาทตาบางส่วนเหมือนการฉายแสงเลเซอร์ แต่มีข้อจำกัดคือ ยามีฤทธิ์อยู่ได้ชั่วคราวเฉลี่ย 3-4 เดือน และต้องทำการฉีดด้วยเทคนิคปลอดเชื้อในห้องผ่าตัด รวมทั้งอาจมีผลข้างเคียงของยา หรือภาวะแทรกซ้อนจากวิธีการฉีดเหมือนกับการผ่าตัดอื่นๆได้

    การผ่าตัดน้ำวุ้นตา (Vitrectomy)
    ใน กรณีที่โรครุนแรงจนมีเลือดออกในน้ำวุ้นตา และ/หรือมีพังผืดดึงรั้งจอประสาทตาหลุดลอก หรือมีจุดกลางรับภาพจอประสาทตาบวมเรื้อรังที่ไม่ตอบสนองต่อการฉายแสงเลเซอร์ หรือยาฉีด จะต้องให้การรักษาด้วยวิธีการผ่าตัดน้ำวุ้นตา จอประสาทตา เพื่อพยายามยับยั้งโรคและป้องกันไม่ผู้ป่วยสูญเสียการมองเห็นอย่างถาวร

    ในปัจจุบันการผ่าตัดอาจทำได้ ทั้งแบบผู้ป่วยนอก หรือพักฟื้นในโรงพยาบาล 1-2 วัน อาจใช้การระงับความรู้สึกและความเจ็บปวดระหว่างการผ่าตัดด้วยวิธีฉีดยาชา เฉพาะที่ หรือดมยาสลบ ขึ้นกับสภาพของโรค ความยากง่ายในการผ่าตัด ตลอดจนสภาพของผู้ป่วยแต่ละราย

    ภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัดมี โอกาสเกิดขึ้นได้ เช่น การติดเชื้อ เลือดออกในลูกตาหลังผ่าตัด ความดันลูกตาสูง ต้อกระจก จอประสาทตาหลุดลอก หรือรุนแรงจนถึงขั้นสูญเสียการมองเห็น แม้จะเกิดได้น้อย แต่ผู้ป่วยก็ควรทำความเข้าใจถึงผลดีผลเสียของการรักษาและอันตรายของโรคจาก แพทย์ผู้ดูแล และร่วมกันกำหนดแนวทางการรักษาให้เหมาะสมสำหรับผู้ป่วยเป็นรายๆไป