แอกซ่าประกันภัย เบิกค่าหัตถการได้

ลูกค้ามอบความไว้วางใจ ทำประกันสุขภาพ แผน smartcare executive plus ทั้งครอบครัว ตั้งเเต่ปี 2006 กับ axa (แอกซ่าประกันภัย)
บาดเจ็บนิ้วล็อค รักษาโดยทำหัตถการ เบิกได้ ไม่ต้องนอน โดยใช้ค่ารักษาในหมวดที่ 1.2 ไม่ต้องใช้ OPD (1000)

http://cymiz.com/health-insurance/health-axa-scep.php

:blank:



หมายเหตุ
จากเอกสารของราชการ www.vajira.ac.th/php/dl/privilage/2708_doc.doc

ค่าทำหัตถการ และวิสัญญี

ค่าวิสัญญี
   
ค่าบริการวางยาสลบแบบทั่วไป ประกอบด้วย
1. เครื่องดมยาสลบและวัสดุพื้นฐานที่ใช้ร่วมกับเครื่องดมยาสลบ เช่น Bacteria filter ถุง และสายดูดเสมหะ ก๊าซออกซิเจนและไนตรัสออกไซด์ สารดูดซับคาร์บอนไดออกไซด์ เครื่อง Monitor วัด Vital Signs อัตโนมัติ (NIBP, EKG) รวม red dot เครื่องวัดค่าความอิ่มตัวออกซิเจนในเลือด  ค่าใช้เครื่องช่วยหายใจ Airway assisted intubation, Airway nasal or oral
2. บุคลากรผู้ให้บริการวิสัญญี ซึ่งประกอบด้วยวิสัญญีแพทย์ และวิสัญญีพยาบาล 
3. ค่าวัสดุพื้นฐานที่ใช้ในการเปิดเส้น เช่น เข็มและชุดให้น้ำเกลือ 3-way, Extension tube, Syringes
ค่าบริการวางยาสลบที่ซับซ้อน ประกอบด้วย
1. ค่าบริการวางยาสลบแบบทั่วไป
2. ค่าใช้เครื่อง Monitor ที่ต้องการ function การทำงานมากขึ้น ได้แก่ การ Monitor pressure ได้พร้อมๆ กัน 2-3 pressure, Monitor EKG พร้อมๆ กันได้ 2 lead, รวมทั้งการ Monitor อุณหภูมิกาย 1-2 ตำแหน่ง
3. บุคลากร เพิ่มวิสัญญีพยาบาลอีก 1 คน
ค่าการวางยาสลบเฉพาะแห่ง (Regional block)
1. ต้องมี Anesthetic machine stand by เสมอ และพร้อมใช้งาน
2. รวมค่า Sterile และจัดเตรียมชุดสำหรับการทำ Spinal block และ Epidural block, ค่าเข็ม Spinal ค่าอุปกรณ์ในการให้ออกซิเจน และออกซิเจน
บริการวางยาสลบทางเส้นเลือด (IVA)
1.    ต้องมี Anesthetic machine stand by เสมอ และพร้อมใช้งาน
2.    รวมอุปกรณ์ในการฉีดยา อุปกรณ์ในการให้ออกซิเจน และออกซิเจน

หลักเกณฑ์ในการนับเวลา ภายในหนึ่งชั่วโมงแรก ให้คิดเป็นหนึ่งชั่วโมง และชั่วโมงถัดไปคิดค่าบริการเป็นทุก 15 นาที (นับตามที่ปรากฏในใบดมยาสลบ)

รายการหัตถการในห้องผ่าตัด

    ให้เบิกตามอัตราที่สถานพยาบาลเรียกเก็บในปี 2548 โดยการคิดต้นทุน"ค่าแรงในการผ่าตัด" ให้คิดเฉพาะค่าตอบแทนที่เป็นเงินนอกงบประมาณ ซึ่งคิดเป็นอัตราร้อยละ 50 ของค่าแรงทั้งหมดและการคิดค่าผ่าตัดให้คิดรวม
    1. ค่ายาและเวชภัณฑ์ที่ใช้ในการผ่าตัด เช่น ชุดผ่าตัด ถุงมือ สำลี กอส ใบมีดผ่าตัด ไหมเย็บแผลพื้นฐาน เป็นต้น
    2. ค่าสิ่งก่อสร้าง (ค่าห้องผ่าตัด) เตียงผ่าตัด เครื่องมือและอุปกรณ์ที่ใช้ในการผ่าตัด เช่น Set ผ่าตัด ผ้าปูและผ้าคลุมในการผ่าตัดทั้งถาวรและสิ้นเปลือง เครื่องจี้ เครื่อง Suction กล้องช่วยการผ่าตัด เป็นต้น
ทั้งนี้ ไม่รวมอวัยวะเทียมและอุปกรณ์ในการบำบัดรักษาโรคที่อยู่ในรายการตามประกาศกระทรวงการคลัง ที่ กค 0417/ว77 และเวชภัณฑ์มิใช่ยาที่ไม่ได้รวมอยู่ในรายการพื้นฐานของการทำหัตถการนั้นๆ เช่น gel foam
    การคิดราคาค่าผ่าตัดให้คิดที่หัตถการสุดท้าย เช่น การทำผ่าตัดเปิดช่องท้องเพื่อตัดม้ามออก (Explore laparotomy and splenectomy (54.11 + 41.5)) หากราคา Splenectomy เท่ากับ 6,000 บาท และราคา Explore laparotomy เท่ากับ 3,150 บาท ให้คิดเฉพาะราคา Splenectomy (6,000 บาท) เท่านั้น ไม่ให้คิดราคาของ Explore laparotomy (3,150 บาท) รวมกับราคา Splenectomy (6,000 บาท) 
    กรณีการทำหัตถการมากกว่าหนึ่งอย่างพร้อมกันใน Operative fields เดียวกัน ให้ลดค่าหัตถการชนิดต่อไปเหลือเพียงร้อยละ 25 ของราคาที่ตั้งไว้ เช่น  การทำ Cesarian section  (4,100 บาท) ร่วมกับการทำ Incidental appendectomy (2,550 บาท) และ Tubal ligation (1,600 บาท) ให้คิดราคาที่สูงกว่าเป็นราคาหลักและราคาที่ต่ำกว่าเป็นราคารอง (4,100 + (0.25 x 2,550) + (0.25 x 1,600)) ยกเว้นการผ่าตัดต้อกระจกที่มีการนำเลนส์ออกและใส่เลนส์เข้า ให้ถือเป็นหัตถการเดียว
    ในกรณีที่เป็นการผ่าตัดต่างตำแหน่งกัน ให้คิดราคาแยกตามหัตถการนั้นๆ เช่น ผ่าตัดสมองพร้อมกับผ่าตัดที่ขา ให้คิดราคาผ่าตัดสมองและผ่าตัดที่ขาตามราคาที่กำหนด
    สำหรับการทำหัตถการที่เป็นการเสริมความงาม เช่น Cosmetic blepharoplasty (08.36), Augmentation rhinoplasty (21.85), Face lift (86.82) เป็นต้น จะไม่สามารถเบิกได้ตามกฎหมาย ผู้มีสิทธิรับผิดชอบค่าใช้จ่ายส่วนนี้เอง


แสดงว่าค่าทำหัตถการผ่าตัด มีความหมายประกอบด้วย
1) ค่าแรง
2) ค่ายาและเวชภัณฑ์ที่ใช้ในการผ่าตัด เช่น ชุดผ่าตัด ถุงมือ สำลี กอส ใบมีดผ่าตัด ไหมเย็บแผล
3) ค่าสิ่งก่อสร้าง (ค่าห้องผ่าตัด) เตียงผ่าตัด เครื่องมือและอุปกรณ์ที่ใช้ในการผ่าตัด เช่น Set ผ่าตัด ผ้าปูและผ้าคลุมในการผ่าตัดทั้งถาวรและสิ้นเปลือง เครื่องจี้ เครื่อง Suction กล้องช่วยการผ่าตัด เป็นต้น

กรณีของรพ.เอกชน รวมเรียกว่า ค่าธรรมเนียมผ่าตัด กรณีของรพ.รัฐบาลรวมเรียกว่า ค่าทำหัตถการ
ดังนั้นบริษัทประกันไม่สามารถปฏิเสธการจ่ายค่าทำหัตถการจากใบเสร็จของรพ.รัฐบาลโดยอ้างว่าใบเสร็จของรพ.รัฐบาลไม่มีค่าธรรมเนียมผ่าตัด

อีกกรณีหนึ่งคือบริษัทประกันไม่ควรเลี่ยงบาลี(ตีความเข้าข้างฝ่ายตน)ในการตีความหมายของคำว่า "ค่าธรรมเนียมผ่าตัด", "ค่าธรรมเนียมแพทย์ผ่าตัด", "ผลประโยชน์ค่าศัลยกรรม" โดยตีความหมายเป็นเพียงแค่ "ค่าแรงแพทย์" หรือ "Doctor Fee" เพราะค่าใช้จ่ายในการรักษาโดยการผ่าตัดก็คือ"ค่าผ่าตัด" หรือ "ค่าธรรมเนียมทางการแพทย์ในเรื่องการผ่าตัด"ที่มีการการกำหนดวงเงินสูงสุดของค่าผ่าตัดที่จะจ่ายโดยบริษัทอยู่แล้ว